Szexuálterápia és Párterápia

Nõi szexuális diszfunkciók

ÖSSZEFOGLALÁS

A szerzõ néhány, nagyszámú beteg vizsgálati eredményeit tükrözõ irodalmi adat alapján rávilágít a nõi szexuális diszfunkció gyakoriságára.

A betegség etiológiája részben ismert. Bár a diagnosztikai és terápiás lehetõségek korlátozottak, az elsõdleges feladat a nõi szexuális diszfunkció gyakori elõfordulásának ismerete, beépítése orvosi gondolkodásunkba.

nõi szexuális diszfunkció

Érkezett: 2005. március 18. Elfogadva: 2005. május 31.

Az utóbbi évtizedekben - beható vizsgálatok nyomán - ismertté vált a szexuális aktus fiziológiai háttere, folyamata: izgalmi fázis, plató, orgazmus, nyugalmi fázis (1). A szexuális aktus alatt a clitoris és a nagyajkak vérellátása fokozódik, de a clitorisnak és a vaginának a hosszúsága és a szélessége is nõ. A kisajkak akár két-háromszorosára is megnõhetnek a szexuális aktus alatt (1).

A fiziológiai ismeretek bõvülésével gyarapodnak klinikai ismereteink is.

A nõi szexuális diszfunkció az életminõséget, általános állapotot jelentõsen befolyásoló multikauzális betegség. A szexuális zavar az életkorral összefügg, progresszív jellegû; jelentõsen befolyásolja a párkapcsolatok léte és azok minõsége. Etiológiai vizsgálatok alapján gyanítható, hogy sok összefüggés és közös rizikófaktor található a férfi erectilis diszfunkció és a nõi szexuális zavarok között, így például az életkor, a hypertonia, a dohányzás, a cukorbetegség, a hypercholesterinaemia.

Az Egyesült Államokban végzett felmérés szerint a nõk 30-50%-ának van valamilyen szexuális zavara életében (2). Ezerhétszáznegyvenkilenc nõt megvizsgálva 43%-uk számolt be valamilyen panaszról(3). Egy 31 országot átfogó vizsgálatban 40-80 év közötti nõket kérdeztek meg, itt a panaszosok aránya még jelentõsebb volt: 47%. Egy angol vizsgálatban a nõk 52%-a válaszolt úgy, hogy szívesen venné, ha szexuális problémájára gyógyírt találna. Dieckmann és munkatársai 998 medikát kérdeztek meg szexuális aktivitásukról (4). A megkérdezettek közül 648-an válaszoltak (átlagéletkoruk: 24 év); a homo- vagy biszexuálisok aránya 1,6%, illetve 1,3%. A válaszolók 2,5%-ának még nem volt szexuális kontaktusa, és a kérdezés idején minden ötödiknek nem volt partnere. A kérdések több probléma köré csoportosultak:

- A megkérdezettek csupán 4%-a vallotta, hogy szexuális igénye nincs, és további 7,4%-uk kerülte a szexuális aktus lehetõségét. A nõk 68%-a vallotta, hogy szexuális aktivitásában jelentõs szerepet játszik a partner viselkedése, és az a szituáció, amely aktuálisan jellemzõ.

- A szexuális aktivitás tekintetében a válaszadók 46%-a a kérdezett hónapban nem maszturbált, 21%-uknak szexuális kapcsolata sem volt az elmúlt hónap során.

- Az orgazmus, szexuális izgalom kérdéskörben a nõk 34%-a válaszolta azt, hogy a lubrikáció partnerfüggõ; 9%-uknak soha nincs orgazmusa.

- Fájdalomról minden esetben 1,4%, partner és szituáció függvényében 29,8%-uk számolt be. Rendszeres vaginismusról 5% panaszkodott.

- A válaszadók 55%-a szexuális életével teljesen elégedett és kielégül a szexuális aktus alatt.

Klasszifikáció

1998-ban az American Fundation of Urologyc Disease (AFUD) kongresszusán klasszifikálták a nõi szexuális diszfunkciókat (5).

A hipoaktív szexuális vágy lényege a csökkent vagy hiányos szexuális gondolatok, fantáziák. Oka pszichológiai, illetve emocionális tényezõk; lehet másodlagos, hormonhiány következménye, gyógyszeres kezelés mellékhatása.

Endokrin zavarok: a szexuális aktus teljes elkerülése - ennek azonban oka lehet korábbi szexuális trauma, rossz gyermekkori élmény is.

A szexuális izgalom zavara lehet pszichológiai és organikus eredetû is, lényege a lubrikáció hiánya, az említett volumennövekedés hiánya vagy vérátáramlási zavar. Csökken a vagina, a hüvely simaizomzatának relaxációja. Ezzel együtt jár a vérátáramlás csökkenése; ez elõfordulhat medencei trauma, kismedencei sebészeti beavatkozás vagy gyógyszerhatás következményeként.

Orgazmuszavarok: primer esetben sosem volt orgazmusa korábban; másodlagos formát sebészeti beavatkozás, hormoninsufficientia okozhat.

Fájdalom:

Etiológia

A nõi szexuális diszfunkciók etiológiájában a következõ faktorok szerepelnek (5):

Diagnosztika

Anamnézis

Diagnosztikai lehetõségeink sokkal szegényesebbek, mint a férfiak esetében. Mint minden betegségben, itt is rendkívül jelentõs a kórelõzmény. Az anamnézis felvétele három kérdés köré kell csoportosuljon:

Fontos ismerni, milyen gyógyszereket szed a beteg (1. táblázat).

1. táblázat. Szexuális diszfunkciót okozó gyógyszerek

Hasznos lehet az Index of Female Sexual Function (IFSF) kérdõív, ezt a beteg tölti ki, sok információt ad (7) (2. táblázat).

2. táblázat. A nõi szexuális funkciót felmérõ Index of Female Sexual Function (IFSF) kérdõív kérdései (7)

A szexuális funkció, tevékenység magában foglalja az aktust, simogatást, ölelkezést, csókolózást, elõjátékot és önkielégítést.

Szexuális (nemi) aktus alatt a partner általi hüvelyi behatolást értjük.

A szexuális izgatás olyan szituációkat foglal magában, mint a partnerrel folytatott elõjáték, erotikus képek nézegetése stb.

1. Az elmúlt négy hét során nemi közösülés közben milyen gyakran tapasztalt kellemetlenséget?

Nem tettem nemi aktusra kísérletet.

Szinte mindig vagy mindig.

Az esetek túlnyomó részében észleltem (az esetek felénél jóval többször).

Idõnként/néha észleltem (körülbelül az esetek fele részében).

Ritkán (az esetek felénél jóval kevesebbszer).

Szinte soha vagy soha.

2. Az elmúlt négy hét folyamán milyen gyakran tapasztalt szárazságérzést nemi aktus során?

Nem tettem nemi aktusra kísérletet.

Szinte mindig vagy mindig.

Az esetek túlnyomó részében (az esetek felénél jóval többször).

Idõnként/néha (körülbelül az esetek fele részében).

Néhányszor (az esetek felénél jóval kevesebbszer).

Szinte soha vagy soha.

3. Az elmúlt négy hét során milyen gyakran tett kísérletet nemi aktus folytatására?

1-2.

3-4.

5-6.

7-10.

Több mint tízszer.

4. Az elmúlt négy hét folyamán milyen gyakran érzett nemi vágyat?

Szinte soha vagy soha.

Ritkán (az esetek felénél jóval kevesebbszer).

Idõnként (körülbelül az esetek fele részében).

Az esetek túlnyomó részében (az esetek felénél jóval többször).

Szinte mindig vagy mindig.

5. Az elmúlt négy hétre vonatkozóan hogyan tudná jellemezni nemi vágyának szintjét?

Nagyon alacsony vagy semmilyen.

Alacsony.

Közepes.

Magas.

Nagyon magas.

6. Az elmúlt négy hetet tekintve, mindent egybevetve, mennyire volt elégedett szexuális életével?

Nagyon elégedetlen.

Közepesen elégedetlen.

Körülbelül egyformán elégedett, illetve elégedetlen.

Közepesen elégedett.

Nagyon elégedett.

7. Az elmúlt négy hét során mennyire volt elégedett partnerével folytatott szexuális kapcsolatával?

Nagyon elégedetlen.

Közepesen elégedetlen.

Körülbelül egyformán elégedett, illetve elégedetlen.

Közepesen elégedett.

Nagyon elégedett.

8. Az elmúlt négy hét során szexuális izgatás vagy aktus közben milyen gyakran volt orgazmusérzete?

Szinte soha vagy soha.

Ritkán (az esetek felénél jóval kevesebbszer).

Idõnként/néha (körülbelül az esetek fele részében).

Az esetek túlnyomó részében (az esetek felénél jóval többször).

9. Az elmúlt négy hét folyamán szexuális izgatás vagy aktus közben hogyan tudná jellemezni clitoralis/csiklói orgazmusszintjét?

Nagyon alacsony vagy semmilyen.

Alacsony.

Közepes.

Magas.

Nagyon magas.

Vizsgálatok

Részletes, mindenre kiterjedõ fizikális vizsgálat szükséges. Fontos a külsõ genitáliák inspekciója, bimanuális vizsgálat, kolposzkópia, citológia. Tapintsuk végig a húgycsövet, nincs-e húgycsõ-diverticulum. Tekintsük meg a meatust, nincs-e szûkület. Szükség esetén katéterrel gyõzõdjünk meg annak kellõ tágasságáról. Caruncula urethrae is okozhat panaszt.

Elengedhetetlen a belsõ nemi szervek, a kismedencei, hasi ultrahangvizsgálat. Szükséges a húgyhólyag ultrahangvizsgálata is, mert vizelési zavart okozó elváltozásokat fedezhetünk fel, mint például hólyagdiverticulum, nagy ureterokele.

A vizeletvizsgálat során találhatunk pyuriát, azaz urogenitalis infekciót is, ez szintén kóroki tényezõként szerepelhet. Szükséges a hormonprofil: az FSH, az LH, a prolaktin, a szabad tesztoszteron, az SHBG (nemi hormont kötõ globulin), az ösztrogén szintjének mérése.

Azokat a betegségeket, amelyek szexuális zavarhoz vezetõ fájdalmat okozhatnak, a 3. táblázatban soroljuk fel (8).

3. táblázat. Betegségek, amelyek szexuális zavarhoz vezetõ fájdalmakat okozhatnak (8)

Külsõ, felületi:

- herpes genitalis,

- STD,

- vaginalis infekció,

- papilloma,

- neuroma,

- rosszindulatú daganatok.

Mély:

- endometriosis,

- uterusfibroma,

- ovariumcysta és -tumor,

- adhéziók,

- kismedencei gyulladásos betegség (pelvic pain syndrome).

________________________________________

STD: szexuális úton átvitt betegségek

Speciális diagnosztikai eljárás a duplex Doppler-ultrahangvizsgálat, ezzel a clitoris, a nagyajkak és a hüvely vérátáramlását tudjuk mérni különbözõ körülmények között (9). A vaginalis fotopletizmográfia a vaginalis és vibrációs változásokat mutatja ki; ez kétségtelenül nem rutineljárás (8).

Terápia

Az ösztrogénterápia fõleg menopauzában lévõ nõknél válhat szükségessé, kortól függetlenül, hiszen totál exstirpatio után fiatalabb korban is lehet valakinek menopauzája. Nemcsak a hõhullámokat, az osteoporosist elõzi meg, hanem növeli a libidót és a clitoralis érzékenységet, csökkenti a fájdalmas, égetõ érzést a szexuális aktus alatt. A helyi ösztrogénkezelés csökkenti a vaginalis szárazságot, a vizelési zavarokat és az urge inkontinenciát (10).

Metiltesztoszteron-kezelést ösztrogénnel együtt szoktak adni menopauzában lévõ nõknek; enyhíti a panaszokat, dyspareunia, hiányos vaginalis lubrikáció esetén. Helyi tesztoszteronkezelés vaginalis lichen planus esetén alkalmazható. Javasolt dózis 0,25-1,25 mg/nap (11, 12).

Számos irodalmi adat ismert arról, hogy a sildenafil hasznos terápia nõi szexuális diszfunkció szindrómában. Caruso és munkatársai vizsgálatukban kérdõívek alapján azt állapították meg, hogy 50 mg sildenafil a placebóhoz viszonyítva szignifikánsan javította (p<0,001) az orgazmust és a szexuális izgalmat (13). A szexuális fantázia és a szexuális örömlét is szignifikánsan nõtt (p<0,05). Basson és munkatársai placebóval kontrollált különbözõ dózisú sildenafilt adtak pre- és posztmenopauzában lévõ betegeknek, de õk nem találtak szignifikáns különbséget a kezelt és a kezeletlen csoport között (14).Kaplan és munkatársai 33 posztmenopauzában lévõ, szexuális diszfunkcióban szenvedõ nõt 50 mg sildenafillal kezeltek; kérdõívek alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a szexuális funkciót általában nem javította szignifikánsan, de a vaginalis lubrikációt és a clitoralis érzékenységet igen (15).

Elvi lehetõségként merül föl a szexuális problémák kezelésében az arginin, a johimbin (16), a prosztaglandin E1, a fentolamin, az apomorfin (4. táblázat) (17).

4. táblázat. Potenciális lehetõségek a nõi szexuális zavarok kezelésére (17)

Hatóanyag Valószínû indikáció Készítmény formája

________________________________________

Dopaminreceptor-antagonista apomorfin vágyfokozás intranasalis

Foszfodieszteráz-gátló szexuális izgalom fokozása tabletta

Más nitrit-oxid-donor arginin, yohimbin szexuális izgalom fokozása tabletta

Izomrelaxáns alprostadil szexuális izgalom fokozása

Tesztoszteron vágyfokozás gél, transdermalis tapasz

Ösztrogén vágyfokozás tabletta

Nagyon fontos kiemelni, hogy a gyógyszeres kezelés elõtt vagy mellett feltétlenül szükséges az e területen gyakorlott pszichológus tanácsa, kezelése!

Összegzés

A bulvársajtóból a tudományos közleményekig számtalan helyen találkozhatunk a férfi impotencia problémakörével - az urológiai magán- és speciális rendelések elõtt sorban állást tapasztalunk -, a nõk szexuális zavarai viszont szinte ismeretlenek a nagyközönség elõtt, de sajnos a fenti betegségben szenvedõ nõk számára is.

Olyan betegségre szeretném ráirányítani a figyelmet, amely sem a laikus, sem az orvosi köztudatban nem igazán ismert. Sok-sok krónikus betegség, depresszió, hangulati labilitás, interperszonális konfliktus mögött szexuális diszfunkció is állhat. Gondoljunk rá!

Irodalom

1. Berman JR, Berman L, Kym AK. Female sexual dysfunction: new perspectives on anatomy, physiology, evaluation and treatment. European Update Series 2003;1:166-77.

2. Spector I, Carey M. Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: a critical review of the empirical literature. Arch Sex Behav 1990;19:389-408.

3. Laumann E, Paik A, Rosen R. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;281:537-44.

4. Dieckmann R, Oelke M, Uckert S, Stolzenburg JU, Sperling H, Stief CG, et al. The prevalence of sexual problems in female medical students. Prävalenz sexueller Probleme bei Medizinstudentinen.Urologe A (German). 2004;43:955-9.

5. Berma JF, Berman L, Goldstein I. Female sexual dysfunction: incidence, pathophysiology, evaluation, and treatment options. Urology 1999;54:385-91.

6. Basson R, Althof S, Davis S, Kirsten FM, Goldstein I, Leiblum S, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 2004;1:24-34.

7. Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, Ikeguchi EF, Laor E, Te AE, et al. Safety and efficacy of sildenafil in postmenopausal women with sexual dysfunction. Urology 1999;53:481-6.

8. Salonia A, Munarriz RM, Naspro R, Nappi RE, Briganti A, Chionna R, et al. Women's sexual dysfunction: a pathophysiological review. BJU Int 2004;93:1156-64.

9. Sarrel PM. Ovarian hormones and vaginal blood flow using laser Doppler velocimetry to measure effects in a clinical trial in post-menopausal women. Int J Impot Res 1998;10:91-3.

10. Burger HG, Hailes J, Menelaus M, et al. The management of persistent menopausal symptoms with oestradiol-testosterone implants: clinical, lipid and hormonal results. Maturitas 1984;6:351-8.

11. Sherwin BB, Gelfand MM, Brender W. Androgen enhances sexual motivation in females: a prospective, crossover study of sex steroid administration in the surgical postmenopausal. Psychosom Med 1985;47:339-45.

12. Goldstat R, Briganti E, Tran J, Wolfe R, Davis SR. Transdermal testosterone therapy improves well-being, mood, and sexual function in premenopausal women. Menopause 2003;10:390-8.

13. Caruso S, Intelisano G, Lupo L, Agnello C. Premenopausal women affected by sexual arousal disorder treated with sildenafil: a double-blind, cross-over, placebo-controlled study. BJOG 2001; 108:623-8.

14. Basson R, McInnes R, Smith MD, Hodgson G, Koppiker N. Efficacy and safety of sildenafil citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal disorder. J Womens Health Gend Based Med 2002;11:367-77.

15. Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, Ikeguchi EF, Laor E, Te AE, et al. Safety and efficacy of sildenafil in postmenopausal women with sexual dysfunction. Urology 1999;53:481-6.

16. Lebret T, Herve JM, Gorny P, Worcel M, Botto H. Efficacy and safety of a novel combination of L-arginine glutamate and yohimbine hydrochloride: a new oral therapy for erectile dysfunction. Eur Urol2002;41:608-13.

17. Fourcroy JL. Female sexual dysfunction: potential for pharmacotherapy. Drugs 2003;63:1445-57.

Forrás: http://www.lam.hu/folyoiratok/lam/0507/5.htm