Szexuálterápia és Párterápia

Az erectilis diszfunkció vascularis háttere

ÖSSZEFOGLALÁS

Az erectilis diszfunkció - régebbi terminológiával: potenciazavar - az utóbbi években nemcsak a beteg férfiak körében, az orvostudományban is az érdeklõdés középpontjába került. Ma az erectilis diszfunkciót a cardiovascularis betegségek prediktoraként fogjuk fel. Míg régebben elsõsorban pszichés eredetû zavarnak tekintettük a problémát, mára egyre nyilvánvalóbb az összefüggés az érrendszer változásával. Ugyancsak a korábbi évek jellemzõje volt az erectilis diszfunkció és az obliteratív érsclerosis összekapcsolása. Idõnként valóban tapasztalható a hímvesszõt ellátó artériák valódi átáramlási zavara, ám az esetek döntõ többségében az ok az artériás rendszer endotheldiszfunkciója, az érfali remodelling folyamata és a következményes atherosclerosis. Ez az egységes patológiai alapja annak, hogy - mivel e vascularis folyamatok a szervezet egészét érintik - az erectilis diszfunkció mellett más szervek, a coronariarendszer, a perifériás erek funkciózavara, illetve betegsége is föllelhetõ. Ugyanakkor közösek az érsclerosisra hajlamosító "klasszikus" rizikótényezõk is: hypertonia, dyslipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás. Klinikai értelemben hosszabb ideje ismert, hogy a hypertonia, a diabetes mellitus és az infarctus myocardii kitüntetett helyen szerepel az erectilis diszfunkció "okai" között. Ennek hátterében a kóreredet - vascularis megbetegedés - azonos volta áll. Cukorbetegség esetén ez neurogén faktorokkal egészül ki.

erectilis diszfunkció, endotheldiszfunkció, vascularis remodelling, atherosclerosis, vascularis rizikófaktorok

Érkezett: 2004. május 9. Elfogadva: 2004. augusztus 3.

________________________________________

Az erectilis diszfunkció a hímvesszõ merevedésének részleges vagy teljes hiánya. A merevedés képtelenségét, az impotenciát már egy 5000 éves sumér legenda is említi (1). A modern orvostudomány fejlõdésében is nyomon követhetõ a probléma egyre újabb megközelítése. A probléma hátterének újbóli megfontolása az úgynevezett intracavernosus kezelési módszerek elterjedésével, majd a sildenafil1989-es bevezetésével került igazán napirendre és számos - a kóreredetet, a patofiziológiás folyamatot és a klinikai képet elemzõ - kutatás tárgya lett. Az orvostudományban - mivel, mint látni fogjuk, itt korántsem csupán az örömszerzésrõl és az életminõségrõl van szó - jó értelemben véve a szexualitás kutatásának egyfajta forradalmáról beszélhetünk.

Az életkor elõrehaladtával az erectilis diszfunkció mind gyakoribbá válik (2). Az egészséges ember nemi élete normális életfunkció. A nemi aktivitás és az élettartam között egyenes arányosság áll fenn. AThe Duke First Longitudinal Study of Aging 25 éves nyomon követéssel 270 férfit és nõt (átlagéletkor: 70 év, 60-94 év) vizsgálva megállapította, hogy a közösülés gyakorisága és az élet hosszúsága között férfiakon pozitív összefüggés áll fenn (3).

A Swedish Study során 128, hetvenes éveiben járó férfit követtek öt éven át. Azoknál a férfiaknál, akik 70 éves koruk elõtt felhagytak az aktív nemi élettel, magasabb volt a halálozási rizikó, mint a szexuálisan tovább aktív férfiak esetében (4).

A Caerphilly Cohort Study szerint 918, 45-49 éves férfi tízéves mortalitása annak okától függetlenül, fordított összefüggést mutatott a havi orgazmusok számával, de a megállapítás érvényes a cardiovascularis mortalitásra is (5).

Az erectilis diszfunkció és az érrendszer

Úgy látszik tehát, a nemi élet - amelynek alapfeltétele a megfelelõ erekció - és az élettartam között pozitív összefüggés áll fenn, ám alighanem az a megfontolás is helyes, hogy az erectilis diszfunkció megjelenése olyan kórfolyamat része, amely megrövidíti az élettartamot. Inkább utóbbi tetszik valószínûnek, hiszen az erectilis diszfunkció meghatározott vascularis funkciókhoz - endothelialis folyamatok, vasodilatatio, perfúzió - kötött, és ha ezek károsodnak, a hímvesszõben merevedési zavar, másutt az érmeder szervi specifikumait hordozó megbetegedés - coronariabetegség, agyi érbetegség, perifériás keringési zavar stb. - jön létre.

Az erectilis diszfunkció megjelenése olyan kórfolyamat része, amely megrövidíti az élettartamot.

Túlságos egyszerûsítés volna egyszersmind azt állítanunk, hogy az erectilis diszfunkció az általánosult érsclerosis része, de a szakirodalomban ez az álláspont is ismeretes (6).

Az endotheldiszfunkció megelõzi a manifeszt atheroscleroticus elváltozásokat, azaz az idõsödéssel párhuzamosan megjelenõ, mind gyakoribb erectilis diszfunkció nem feltétlenül jelenti a penist ellátó artériák atherosclerosisát. Behr-Roussel és munkatársai patkánykísérlet eredményei alapján megállapították, hogy az atherosclerosissal összefüggõ erectilis diszfunkció nem azonos mechanizmusú az "öregedési" folyamattal. Utóbbi a corpus cavernosum endothelialis és simaizom-funkcóival függ össze (7).

Ferrini és munkatársai ugyancsak állatkísérletben a penis, az abdominalis aorta, az arteria femoralis és brachialis szövettani vizsgálatával bizonyították, hogy az erectilis diszfunkció általában, és az atherosclerosis az öregedõ férfin egyazon etiológiájú folyamat következménye, azaz a mediarétegben bekövetkezõ változások az aortától a rezisztenciaerekig azonosak azzal, ami a corpus cavernosumban is látható, azaz csökken a simaizomsejtek száma, és növekszik a kollagén menynyisége (8).

Ismeretes, hogy a merevedés mechanizmusában központi szerepet játszik - a nem adrenerg, nem kolinerg idegvégzõdésekbõl és az endothelbõl származó - nitrogén-monoxid. A corpus cavernosum felszínét szintén endothel borítja. A corpus cavernosum tónusát befolyásoló bármely ok - legyen az a neurogén vagy az endothel eredetû nitrogén-monoxid szintézisének, bomlásának arányváltozása vagy az artériás vérbeáramlás csökkenése - erectilis diszfunkcióhoz vezet. Élettani körülmények között a hímvesszõben az endothelialis nitrogén-monoxid az agyi corticohypothalamicus területen keletkezõ szexuális inger hatására szabadul fel; segítségével ciklikus guanozin-monofoszfát keletkezik, ez végsõ soron - a simaizomsejten belüli kalcium-anyagcsere változása útján - izomrelaxációt hoz létre. Ez a folyamat a voltaképpeni merevedés. (A ma forgalomban lévõ, erectilis diszfunkciót javító gyógyszerek a guanozin-monofoszfátot bontó foszfodiészteráz-5-izoenzim mûködését gátolják, azaz hatásukra a guanozin-monofoszfát nem bomlik le.) A merevedés élettani mechanizmusát az 1. ábra mutatja.

cGMP: guanozin-monofoszfát, GMP: guanozin-monofoszfát,

GTP: guanozin-trifoszfát, NANC: noradrenerg, nem kolinerg idegvégzõdés,

NO: nitrogén-monoxid, PDE5: foszfodiészteráz-5

1. ábra. Az erekció mechanizmusa

Hypertoniás betegek körében sokkal gyakoribb az erectilis diszfunkció, mint az átlagpopulációban (9). Kísérletes vizsgálatok az erectilis diszfunkció mechanizmusában a corpus cavernosum fokozott tónusát bizonyítják, függetlenül attól, magas-e a vérnyomás. Hypertoniás, erectilis diszfunkcióban szenvedõ fér- fiakon az emelkedett vasoconstrictor-tónus mellett csökkent endothelfüggõ vascularis relaxáció is látható (10, 11).

Okabe és munkatársai közleményük címében így fogalmaznak: "The penis is not protected...", azaz a hypertoniás érelváltozások megjelennek a nemi szerv vasculaturájában és a corpus cavernosum simaizomzatában is (12).

Tehát az a kórállapot, amelyre az endothelfunkció károsodása jellemzõ - és amit összefoglalóan mint progresszív folyamatot vascularis remodellingnek nevezünk -, nemcsak az egész artériás rendszerre, benne a penis ereire, hanem a corpus cavernosumra is jellemzõ. A remodelling és az e folyamat során, illetve folyományaként bekövetkezõ atherosclerosis nem választható külön egymástól. Erectilis diszfunkció már a remodelling egészen korai idõszakában felléphet (13).

Állatkísérletben azt igazolták, hogy az öregedés során a corpus cavernosum endotheliumában fokozott a nitrogén-monoxid-szintáz képzõdése. A feltételezések szerint ez kompenzálómechanizmus. A corpus cavernosum elernyedési képessége a fokozott nitrogén-monoxid-szintáz szintézise ellenére csökken (14). Kísérletes és klinikai adatok szerint az erectilis diszfunkció mechanizmusában azonban nemcsak az endothelfunkció zavara, hanem a plakk-képzõdés is szerepet játszik. Ha a penist ellátó artériák valamelyikében a lumen felére szûkül, igen nagy az erectilis diszfunkció valószínûsége (15).

Grein és Schubert 120 esetben, boncolással igazolta a penis artériáinak szûkületét és e szûkületek lokalizációját elemezve magyarázatát adta, miért eredménytelen sokszor a penis ereit érintõ érsebészeti beavatkozás. A valószínû ok a plakk perifériás, a penis distalis felén való elhelyezkedése, tehát a proximálisabb plakkok mûtéti megoldása nem lehet célravezetõ (16).

Az erectilis diszfunkció mechanizmusául több patogenetikai faktor összeadódása szolgálhat magyarázatul, kiváltképp idõskorban, azaz a medencei artériák lumenszûkülete csökkent perfúzióhoz vezet, és kimutatható a corpus cavernosumban a nitrogén-monoxid-függõ relaxáció zavara, valamint a rezisztenciaerekre jellemzõ remodelling is (17-22).

Vascularis rizikótényezõk és az erectilis diszfunkció

Elsõ megközelítésben azt mondhatjuk, az erectilis diszfunkció és az ismert artériás betegségek rizikófaktorai azonosak. Az erectilis diszfunkció kialakulásában a dohányzás, a diabetes mellitus, ahypertonia és a hyperlipidaemia éppúgy szerepet játszik, mint a coronariák betegségében vagy más, atheroscleroticus folyamatban. Ez ugyancsak kétségtelen bizonyíték amellett, hogy az erectilis diszfunkció az esetek döntõ többségében vascularis eredetû betegség. Régebben - a nyolcvanas évekig - az a vélekedés terjedt széles körben, hogy az erectilis diszfunkcióval küszködõk legnagyobb részénél a háttérben pszichogén eredet áll.

Magát az erectilis diszfunkciót mint a coronariabetegség prediktorát - azaz a coronariabetegséget idõben megelõzõ, "jósló" funkciózavart - szokás említeni (23).

Az erectilis diszfunkciót mint a coronariabetegség prediktorát szokás említeni.

Összességében az a legvalószínûbb, hogy az erectilis diszfunkció az esetek legnagyobb részében egyazon érfolyamat egyik szervi, klinikai manifesztációja.

A penis Doppler-ultrahangvizsgálatával, illetve kikérdezéses módszerrel végzett tanulmányok során egyértelmû összefüggést igazoltak az erectilis diszfunkció - illetve lokális vascularis funkciózavar - és a szervezetben lévõ más atheroscleroticus lokalizációk között. Pozitív korreláció mutatkozott az erectilis diszfunkció és az elzáródott coronariaerek száma között is (24, 25). Az idõbeli megjelenés - az, hogy melyik szerv artériás (nemcsak perfúziós) zavara jelenik meg elõször klinikai tünetek formájában - egyelõre véletlenszerûnek tûnik. Ugyanis nemcsak az gyakori, amit Montorsi és munkatársai említenek közleményükben (az erectilis diszfunkció átlagosan 38,8 hónappal megelõzi a coronariabetegséget), de az is, hogy az erectilis diszfunkció sokszor infarctus myocardii után jelentkezik (23, 26).

Lehetséges, hogy minden betegen - ugyan egyénenként változó, de az életkorral és az öregedéssel összefüggõ (vagy azt okozó?) - érremodellinggel (vagy atherosclerosissal) állunk szemben, esetleg úgy, hogy az erectilis diszfunkció - akárcsak a többi artériás következmény - a különbözõ rizikótényezõk összeadódásától is függ.

Virag és munkatársai 440 férfi retrospektív vizsgálatával az erectilis diszfunkció független rizikófaktorának találta a diabetes mellitust, a hypertoniát, a hyperlipidaemiát és a dohányzást (27). Wei és munkatársai 3250 férfit követtek négy éven át; azokban az esetekben, ahol erectilis diszfunkció fejlõdött ki, egyértelmû összefüggés mutatkozott a dyslipidaemiával (magas szérumkoleszterin-szint, alacsony HDL-koleszterin-koncentráció) (28).

Dohányzás

Epidemiológiai vizsgálatok sora bizonyította a cigarettázás és az erectilis diszfunkció összefüggését (29, 30). Számos kísérlet is igazolta a dohányzás szerepét az erectilis funkció zavarában. A hatás az endothelen, illetve a simaizomzatban - kontrakciót okozva -, valamint a perifériás idegvégzõdéseken - neuropathia formájában - érvényesül. A nitrogén-monoxid-képzõdés nem változik, de lebontása fokozódik (31, 32). McVary és munkatársainak a dohányzás és erectilis diszfunkció összefüggésével kapcsolatos metaanalízise alapján egyértelmû a dohányzás, a coronariabetegség, valamint más atherosclerosis-lokalizációk és az erectilis diszfunkció párhuzama. Az is igazolható, hogy a dohányzás jelentõsen fokozza mind a coronariabetegség és hypertonia, mind az erectilis diszfunkció valószínûségét. Az erectilis diszfunkcióra vonatkoztatva ez a valószínûség kétszeres. A dohányzás elhagyása kedvezõ hatású (33).

Hypertonia

Hypertoniás betegeken az erectilis diszfunkció gyakoribb, mint az egészséges populációban (34). A magasvérnyomás-betegség és az erectilis diszfunkció közötti összefüggés több okkal magyarázható. Állatkísérletben a barlangos testekben jellegzetes, az érremodelling során is látható morfológiai elváltozások - simaizomsejt-proliferáció, fibrosis - bizonyíthatók (35).

Hypertoniás fiatalokon gyakran észlelték a tesztoszteronszint - nem hypogonadalis eredetû - csökkenését, és mivel a tesztoszteron stimulálja a nitrogén-monoxid-produkciót, hypertoniában az erectilis diszfunkciónak ez a közvetett oka is feltételezhetõ.

Máskülönben a hypertonia gyógyszereirõl - diuretikumok, béta-receptor-blokkolók, ACE-gátlók stb. - az terjedt el, hogy erectilis diszfunkciót okozhatnak; ez tehát némiképp befolyásolja a hypertonia és az erectilis diszfunkció összefüggésének kérdését. E tekintetben nincsenek bizonyítékokon alapuló vizsgálati adatok, de számos gyógyszerrõl kiderült, hogy nem bizonyítható erectilis diszfunkciót okozó hatásuk (34).

Diabetes mellitus

A diabetes mellitusban szenvedõ férfiak több mint fele küzd merevedési zavarral. Nem annyira a diabetes mellitus súlyossága, mint fennállásának ideje fontos (36). Cukorbetegségben több faktor egymásra hatása eredményez erectilis diszfunkciót. A metabolikus zavar angiopathiához vezet, ami az endothel károsodását jelenti. Ez azután ischaemiás eredetû neuropathiát involvál. A corpus cavernosumban az idegvégzõdések száma és számos neurotranszmitter mennyisége csökken, a penis artériáiban patológiás változások alakulnak ki (37, 38). A corpus cavernosum simaizomzatában relaxációs zavar következik be, egyszersmind csökken a nitrogén-monoxid-termelés. Valójában ez utóbbi az erectilis diszfunkció oka, mert a simaizom relaxációs képessége megtartott. Állatkísérletben a nitrogén-monoxid-elõállításhoz szükséges l-arginin-táplálás, emberen az l-argininben gazdag diéta javítja az erectilis funkciót. Az is lehetséges, hogy cukorbetegség fennállásakor a nitrogén-monoxid a barlangos testekben akkumulálódó metabolitok hatására inaktiválódik (39). Károsodott továbbá a penisben lévõ kolinerg idegvégzõdéseken az acetil-kolin felszabadulása, s ez ugyancsak a relaxáció zavarát eredményezi. A cukorbetegeken kialakuló erectilis diszfunkcióért valószínûleg a hímvesszõben nagy mennyiségben felszabaduló endotelin (ET-1) is felelõs. Az egyes metabolikus hatások mindig az érrendszer funkciójának zavarában összegzõdnek, tehát az erectilis diszfunkciót illetõen a diabetes mellitust mint rizikóbetegséget elsõsorban vazogenetikus szempontból kell értékelnünk.

Dyslipidaemia

Ismeretes, hogy az endotheliumfüggõ érfali simaizom-relaxáció hypercholesterinaemiában is károsodik. Állatkísérletben a hypercholesterinaemia a corpus cavernosum sinusoidjaiban atherosclerosisszerû fokális felrakódással jár (40, 41).

Jellemzõ továbbá, hogy hypercholesterinaemiás állatban csökken a nitrogén-monoxid-képzõdés, valószínûleg a corpus cavernosumban lévõ speciális endotelinreceptorok (ETB) számának csökkenése mellett. Az endotelinreceptorok szerepét az erectilis diszfunkció létrejöttében még nem ismerjük pontosan. Nyilvánvalónak látszik, hogy ha a coronariák esetében a lipidszintcsökkentõ kezelés lassítja vagy visszafordítja a plakk-képzõdés kóros folyamatát és javítja az endothelfunkciót, hasonlóképpen javíthatja az erectilis diszfunkciót is. Sajnos a hyperlipaemiák kezelésében domináns statinokmellékhatásaként merevedési zavar léphet fel. Ez idõ szerint nincsenek egyértelmû bizonyítékaink, hogy emberen a lipidstatus rendezése javítaná az erectilis diszfunkciót.

Coronariabetegség

O'Kane és Jackson 2001-es közleményükben fölvetik a kérdést: van-e néma coronariabetegség erectilis diszfunkció fennállása esetén (42). A kérdésre egyelõre nincs kielégítõ válasz. Montorsi és munkatársai az erectilis diszfunkció fontosságát a szexualitás pszichoszociális kérdése "fölé" emelik (26). Eszerint a férfi merevedési zavara azért jelzi már elõre az artériás rendszer más területein egyidejûleg kialakuló atherosclerosist (plakkot), illetve annak klinikai manifesztációit, mert az egyes területeket ellátó artériák átmérõje más és más. Sorra véve az a. femoralis, a. carotis interna, a. coronaria és a penisartériák lumenátmérõjét, könnyen belátható, hogy a legkisebb átmérõje a penist ellátó artériának van, tehát a szervezetben másutt is föllelhetõ plakk itt már akkor is meghaladja a lumen 50%-át - ez már a kritikus ischaemiát jelentõ lumencsökkenés -, amikor más artériákban még nem. Érthetõ tehát, hogy az erectilis diszfunkció prediktor értékû, azaz más perfúziós zavart idõben megelõz. Sok esetben azonban - ez ismert tény - coronariaelzáródás (és szívinfarktus) alakul ki elõször, és késõbb jelentkezik erectilis diszfunkció. Ez feltehetõen azzal magyarázható, hogy az infarktushoz vezetõ coronariaplakknak nem kell elérnie az 50%-os lumenszûkület fokát, sõt, ennél jóval kisebb plakkra jellemzõ a ruptura és a következményes coronariaobstructio. Montorsi és munkatársai ezért az erectilis diszfunkciót a jéghegy csúcsának nevezik. Valóban, az erectilis diszfunkcióval jelentkezõ betegek 5-56%-ánál mutatható ki coronariabetegség (43, 44).

Valószínû azonban, hogy az erectilis diszfunkció - és a coronariabetegség - korai stádiumában az esetek felében, kétharmadában a terheléses vizsgálatok negatív eredménnyel járnak, s ennek éppen a korai coronariaplakk okozta kisebb mértékû érlumencsökkenés áll a hátterében.

Összegzés

A férfi merevedési zavara - eltekintve a traumás vagy organikus neurológiai okoktól, valamint a pszichogén faktoroktól - az esetek döntõ többségében vascularis eredetû funkciózavar. A vascularis folyamat az artériás rendszer egészét érintõ, az öregedéssel (ageing) bekövetkezõ funkciózavar, ami elsõsorban az endothel károsodásában, illetve az érfali struktúra kóros adaptív mechanizmusában (remodelling) nyilvánul meg. Ettõl - legalábbis a klinikai gyakorlatban - elválaszthatatlan vagy azzal azonos az atherosclerosis (plakk-képzõdés) folyamata. Az atherosclerosis "klasszikus" rizikófaktorai és az erectilis diszfunkció rizikófaktorai ugyanazok. Még várjuk a választ arra a kérdésre, hogy az egyes szerveket ellátó artériák átmérõjében mutatkozó különbség szerepet játszik-e abban, hogy az egyes szervekben mikor jelenik meg obliteratív érfolyamat.

A merevedési probléma az esetek döntõ többségében vascularis eredetû funkciózavar.

Minden belgyógyásznak, kardiológusnak és háziorvosnak ajánlható, hogy az erekciós képességre akkor is kérdezzen rá, ha arról a beteg nem panaszkodik, hiszen a merevedési zavar csak elsõ megközelítésben az intimszféra problémája. Sokkal inkább az érrendszer egészére jellemzõ patológiai folyamat - esetleg elsõ - jele.

Irodalom

1. Kopa Zs. A merevedési zavarok kezelésének története. Orvostovábbképzõ Szemle Különszám 2003;október:2-4.

2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and his medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54-61.

3. Palmore EB. Predictors of the longevity difference: a 24-year follow-up. Gerontologist 1982;22:513-8.

4. Persson G. Five year mortality in a 70-year-old urban population in relation to psychiatric diagnosis, personality, sexuality and early parental death. Acta Psychiatr Scand 1981;64:244-53.

5. Davey Smith G, Frankel S, Yarnell J. Sex and death: are they related? Findings from the Caerphilly Cohort Study. BMJ 1997; 315:1641-4.

6. Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG, Grant P, Dubrow J, Bettmann MA, et al. Cigarette-smoking: an independent risk factor for atherosclerosis in the hypogastric-cavernous arterial bed of men with arteriogenic impotence. J Urol 1991;145:759-63.

7. Behr-Roussel D, Bernabe J, Compagnie S, Rupin A, Verbeuren TJ, Alexandre L, et al. Distinct mechanisms implicated in atherosclerosis-induced erectile dysfunction in rabbits. Atherosclerosis 2002;162:355-62.

8. Ferrini MG, Davila HH, Valente EG, Gonzales-Cadavid NF, Rajfer J. Aging related induction of inducible nitric oxide synthase is vasculo-protective to the arterial media. Cardiovasc Res 2004; 61:796-805.

9. Lewis RW, Hatzichristou DG, Laumann E, McKinlay JB. Epidemiology and natural history of erectile dysfunction; risk factors including iatrogenic and aging. In: Jardin A, Wagner AH, Khoury S, Giuliano F, Padma-Nathan H, Rosen R (eds.). Proceedings of the First International Consultation on Erectile Dysfunction. Plymouth: Health Publications Ltd.; 2000. p. 21-51.

10. Kung CF, Luscher TF. Different mechanisms of endothelial dysfunction with aging and hypertension in rat aorta. Hypertension 1995;25:194-200.

11. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, Magagna A, Salvetti A. Cyclooxygenase inhibition restores nitric oxide activity in essential hypertension. Hypertension 1997;29:274-9.

12. Okabe H, Hale TM, Kumon H, Heatin JP, Adams MA. The penis is not protected: in hypertension there are vascular changes in the penis which are similar to those in other vascular beds. Int J Impot Res 1999;11:133-40.

13. Jackson G, Giuliano F. Moderators' introduction. Eur Heart J Supplements 2002;4(SupplH):H1-H6.

14. Carlsson R. Serum cholesterol, lifestyle, working capacity and quality of life in patients with coronary artery disease: experiences from a hospital-based secondary prevention programme. Scand Cardiovasc I Suppl 1998;55:1-20.

15. Kavanagh T. Exercise in the primary prevention of coronary arterey disease. Can J Cardiol 2001;17:155-61.

16. Grein U, Schubert GE. Arteriosclerosis of penile arteries: histological findings of their significance in the treatment of erectile dysfunction. Urol Int 2002;68:261-4.

17. Forstermann U, Mugge A, Alheid U, Haverich A, Frolich JC. Selective attenuation of endothelium-mediated vasodilation in atherosclerotic human coronary arteries. Corc Res 1988;62:185-90.

18. Azadzoi KM, Goldstein I. Erectile dysfunction due to atherosclerotic vascular disease: the development of an animal model. J Urol 1992;147:1675-81.

19. Azadzoi KM, Siroky MB, Goldstein I. Study of etiologic relationship of arterial atherosclerosis to corporal veno-occlusive dysfunction in the rabbit. J Urol 1996;155:1795-800.

20. Azadzoi KM, Goldstein I, Siroky MB, Traish AM, Krane RJ, Sáenz de Tajeda I. Mechanisms of ischaemia-induced cavernosal smooth muscle relaxation impairment in a rabbit model of vasculogenic erectile dysfunction. J Urol 1998;160:2216-22.

21. Calabro A, Italiano G, Pescatori ES. Physiological aging and penile function? A study in the rat. Eur Orul 1996;29:240-4.

22. Lin JS, Lun YM, Chow NH, Wang ST, Sun YN. Novel image analysis of corpus cavernosus tissue in impotent men. Urology 2000;55:252-6.

23. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Margonato A, Macchi A, et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acut chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003;44:360-4.

24. Kaiser FE, Viosca SP, Morley JE, Mooradian AD, Davis SS, Korenman SG. Impotence and aging: clinical and hormonal factors. J Am Geriat Soc 1988;36:511-9.

25. Greenstein A, Chen J, Miller H, Matkzin H, Villa Y, Braf Z. Does severity of ischaemic coronary disease correlate with erectile function. Int J Impotence Res 1997;9:123-6.

26. Montorsi P, Montorsi F, Schulman CC. Is erectile dysfunction the "Tip of the Iceberg" of a Systemic Vascular Disorder? European Urology 2003;44:352-4.

27. Virag R, Bouilly P, Fridman D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet 1985;1:181-4.

28. Wei M, Macera CA, Davis DR, Hirnung CA, Nankin HR, Blair SN. Total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol as importent predictors of erectile dysfunction. Am J Epidem 1994;140:930-7.

29. Shabsigh R, Fishman IJ, Schum C, et al. Cigarette smoking and other vascular risk factors in vasculogeic impotence. Urology 1991;38:227-32.

30. Mannino DM, Kievens RM, Flanders WD. Cigarette smoking: an independent risk factor for impotence? Am J Epidemiol 1994; 140:1003-8.

31. Ishii DN. Implication of insulin-like growth factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Brain Res Rev 1995;20:47-67.

32. Jakobs MC, Lenders JW, Kapma JA, Smits P, Thien T. Effect of chronic smoking on endothelium-dependent vascular relaxation in humans. Clin Sci 1993;85:51-5.

33. McVary KT, Carrier S, Wessells H. Smoking and erectile dysfunction: evidence based analysis. J Urol 2001;166:1624-32.

34. Burchardt M, Burchardt T, Baer L, et al. Hypertension is associated with severe erectile dysfunction. J Urol 2000;164:1188-91.

35. Tobbli JE, Stella I, Ferder L, Zeller F, Mazza ON. Morphological changes in cavernous tissue in spontaneously hypertensive rats. Am J Hypertension 200;13:686-92.

36. McCulloch DK, Campbell IW, Wu FC, Prescott RJ, Clarke BF. The prevalence of diabetic impotence. Diabetologia 1980;18:279-83.

37. Fani K, Lundin AP, Beyer MM, Jimenez FA, Friedman EA. Pathology of the penis in long-term diabetic rats. Diabetologia 1983;25:424-8.

38. Lincoln J, Crowe R, Blacklay PF, Pryor JP, Lumley JS, Burnstock G. Cahnges in VIPergic, cholinergic and adrenergic innervation of human penile tissue in diabetic and non-diabetic impotent males. J Urol 1987;137:1053-9.

39. Hoffmann D, Seftel AD, Hampel N, Resnick MI. Advanced glycation end-products quench cavernosal nitric oxide. J Urol 1995;153:441A.

40. Azadzoi KM, Saenz de Tajeda I. Hypercholesterolaemia impairs endothelium-dependent relaxation of rabbit corpus cavernosum smooth muscle. J Urol 1991;146:238-40.

41. Kim JH, Klychkin ML, Svendsen E, Davies MG, Hagen PO, Carson CC. Experimental hypercholesterolaemia in rabbits induces cavernosal atherosclerosis with endothelial and smooth muscle cell dysfunction. J Urol 1994;151:198-205.

42. O'Kane PD, Jackson G. Erectile dysfunction. Is there silent obstructive coronary artery disease? Int J Clin Pract 2001;55:219-20.

43. Kim SW, Paick JS, Park DW, Chae IH, Oh BH. Potential predictors of asymptomatic ischemic heart disease in patients with vasculogenic erectile dysfunction. Urology 2001;58:441-5.

44. Kawanishi Y, Lee KS, Kimura K, Koizumi T, Nakatsui H, Kojima K, et al. Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients. Int J Impot Res 2001;13:100-3.

Forrás: http://www.lam.hu/folyoiratok/lam/0408/5.htm