Szexuálterápia és Párterápia

Az erekciós zavarok vizsgálatának és kezelésének szempontjai

A hímvesszõ merevedésének elégtelensége a férfiak leggyakoribb szexuális panasza. A hazánkban is több százezer beteget érintõ probléma nem önálló kórkép, hanem igen gyakran a szervezet általános betegségének egyik, az életminõséget jelenõsen rontó tünete. A leggyakrabban az érrendszer elváltozásaival járó betegségek okozzák. Az erekciós zavarok vizsgálata során a legfontosabb szempont, hogy a mielõbbi hatékony kezeléshez kapjunk támpontot. A részletes anamnézis mellett a vazoaktív injekciós teszt a legfontosabb vizsgálóeljárás. Pszichés erekciós zavarok esetén pszichoterápia, életmódváltozás, afrodiziákumok szedése, endokrin eredetnél a megfelelõ hormonkezelés hozhat eredményt. A l eggyakoribb terápia a vazoaktív anyagokkal történõ öninjekciózás, ami szakember ellenõrzése és a korszerû gyógyszerek alkalmazása mellett igen hatékony és kevés szövõdménnyel járó módszer. Segítségével az organikus impotensek túlnyomó részére is biztosítható a megfelelõ erekció. Akiknél a kifejezett vascularis elváltozások miatt a vazoaktív injekciók hatása elégtelen, azoknál vákuumeszköz vagy szilikon implantátumok alkalmazása jön szóba. Ezek a súlyos organikus elváltozások esetén is hatékonyan és sikerrel alkalmazhatóak. Ahhoz, hogy a krónikus betegségben szenvedõk nagyobb része megõrizhesse nemi aktivitását a rendelkezésre álló hatékony módszerekkel, szemléletváltozásra van szükség az õket gondozó orvosok körében.

Az erekciós zavarok gyakorisága, társadalmi jelentõsége

"Az orgazmust könnyû színlelni,

az erekciót sokkal nehezebb!"

(Murphy)

Bizonyára ebbõl az ismert és kétségtelen ténybõl adódóan az "erõsebbik" nem leggyakoribb szexuális panasza az erekció elégtelen volta.

Gyakorlatilag minden férfinál adódik élete során múló vagy hosszabb ideig fennálló merevedési zavar. A huzamos ideig tartó, teljes merevedési képtelenség, az impotencia elõfordulását a teljes férfilakosságnál 10%-ra becsülik, 65 éves kor felett ez az arány 30%-ra növekszik. A 50 év feletti cukorbetegek közel 50%-a küzd erekciós elégtelenséggel. Ugyancsak hasonlóan magas az arány az érbetegek és a hipertóniások körében.

Az erekció elégtelen volta esetén lehetetlenné válik a normális nemi aktus, a beteget sorozatos kudarcok érik a különösen érzékeny szexuális területen. Ez rontja önértékelését, jelentõs mértékben hozzájárul az általános betegséggel társuló betegségtudathoz. A probléma igen sok esetben vezet házasságok megromlásához, váláshoz, sõt nemegyszer öngyilkossághoz is.

Az erekciós zavarok okai

Az erekció elégtelen volta nem önálló betegség, hanem a szervezet pszicho-neuro-vascularis rendszerének zavara, legtöbbször e rendszer valamely elemének általános betegségéhez társuló tünet.

Az idõszakos, sokszor partner és/vagy szituációfüggõ erektilis dysfunctiót leggyakrabban lélektani okok, pszichés hatások hozzák létre. Ezek közül a leggyakoribbak a mindennapos stressz, a korábbi szexuális kudarcok önbizalom csökkentõ hatása, a szexuális kommunikáció elégtelensége stb.

A megfelelõ erekció legalább 3 hónapig tartó teljes hiányát, vagyis az impotenciát túlnyomó többségben szervi elváltozások okozzák, amelyek attól kezdve állandóan jelen vannak, és ez magyarázza az erekció állandó gyenge voltát ezekben az esetekben.

Mivel az erekció létrejöttének kritikus pontja a megfelelõ neuro-vascularis válaszreakció, a leggyakoribb szervi ok vascularis eredetû (1. táblázat).

A neuro-vascularis rendszer és ezen belül fõleg az érrendszer elváltozásai még akkor is az erekció csökkenésében nyilvánulnak meg, ha a szervezet más területén még nem okoznak zavart. Az utóbbi idõben egyre több megfigyelés azt mutatja, hogy az általános betegségek (diabetes, arteriosclerosis, hipertónia) mellett a leggyakoribb ok a krónikus dohányzás, amely általában a 40. életév körül szokott olyan mértékû érelváltozásokhoz vezetni, amelyeknek gyakran elsõ tünete az erekció elégtelensége.

Az organikus merevedési zavarok ritkább okai a baleset, kismedencei mûtét következtében létrejövõ perifériás idegsérülés és az endokrin betegségek.

Az erekciós zavarok vizsgálata

Az erekciós zavarok vizsgálatának fõ célja a probléma pszichés vagy organikus eredetének elkülönítése, ezáltal a kezelés és a prognózis meghatározása.

A legfontosabb vizsgálat a probléma és a kórtörténet alapos megismerése, az anamnézis. A vascularis impotencia rizikófaktorait a 2. táblázatban találhatják. Ezen rizikófaktorok meglétekor szinte egyértelmûen a vascularis eredetre terelõdik a gyanú, fõleg ha ezt egyéb anamnesztikus adatok (fokozatosan romló, állandósult erekciós zavar) is megerõsítik.

Az évek óta fennálló hipertónia vagy az erõs dohányzás ténye önmagában vascularis eredetre utal, még akkor is, ha ezt a tényt és annak konzekvenciáit a betegnek gyakran nehéz elfogadnia.

Kismedencei mûtétet (rectum exstirpáció, prosztata mûtét) vagy balesetet (gerincsérülés, medencetörés) követõen hirtelen kialakult erekciós zavar legtöbbször perifériás ideg, ritkábban érsérülés következménye.

Az endokrin impotencia vezetõ tünete a fizikális eltérések mellett a nemi vágy csökkenése szokott lenni, gyanúnkat hormonvizsgálatokkal tudjuk tisztázni.

Az anamnézis a páciensek nagy részénél olyan egyértelmûen világít rá a merevedési zavar okára, hogy további vizsgálatokra alig van szükség.

Napjainkban az anamnézis után a merevedési zavarok vizsgálatának második legfontosabb eleme a vazoaktív injekciós teszt. Ennek során a hímvesszõbe fecskendezett értágító anyagok hatásából következtetünk az érrendszer állapotára. Ha az erekció elmarad, a súlyos vascularis elváltozás csaknem biztosan jelen van. Jelenleg számos korszerû eljárás áll rendelkezésre az erekció vizsgálatára, ezek közül sok csak elméleti jelentõségû. Egyedül a színes duplex pharmaco-Doppler vizsgálatot végezzük rutinszerûen a vascularis zavarok finomabb diagnosztikájában, a korábban gyakorta végzett cavernográfia és angiográfia helyett.

A merevedési zavarok kezelése

A merevedési zavarral orvoshoz fordulók esetén a fõ szempont a további kudarcok kivédése, megelõzése, az aktuálisan romló párkapcsolat megmentése.

Ebbõl adódóan az utóbbi években az erekciós problémák kezelésében a cél-vezérelt megközelítés (goal-directed approach, Tom F. Lue 1992.) terjedt el világszerte.

A cél ebben az értelemben a részletes kivizsgálás helyett a szexuális képesség mielõbbi helyreállítását jelenti. Ezt úgy érhetjük el, ha diagnosztikus tevékenységünk csak a terápia meghatározásához szükséges mértékig terjed és lehetõleg minél elõbb hatékony kezelést kezdünk el. A probléma tisztázása legtöbbször az anamnesztikus adatok, a fizikális vizsgálat és egyszerûbb laborvizsgálatok alapján lehetséges.

Az ok ismerete mindazonáltal nem változtat azon a tényen, hogy jelenleg az egyetlen jól tolerálható, kevéssé invazív, de magasan eredményes kezelés az öninjekciózás. Ezért azoknál, akiknél nagy valószínûséggel az öninjekciós kezelést kell majd alkalmazni (a betegek 60-80%-a), a részletes angiológiai kivizsgálás helyett a vazoaktív injekciós tesztet végezzük el mihamarabb. Pozitív eredmény esetén a páciens hamarosan el tudja kezdeni az öninjekciós kezelést, negatív reakciónál alternatív kezelési módszerek alkalmazása, ritkábban további vizsgálatok jönnek szóba.

Ismert és gondozott érbetegek, hipertóniások és cukorbetegek esetén hosszadalmas kivizsgálás helyett - a beteg felvilágosítása után - már az elsõ vizit alkalmával el lehet kezdeni az öninjekciózás begyakorlását, a gyógyszeradag beállítását. Így az organikus impotensek is egy-két héten belül újra képessé válhatnak a nemi életre.

Azoknál az egyértelmûen pszichés zavarral küszködõknél, ahol attól siker várható (segítõ partner, stb) non invazivitása miatt törekedni kell a pszichoterápia alkalmazására. Számolni kell azzal, hogy eredményessége kiszámíthatatlan, és elégtelensége csak a gyakorlatban, vagyis szeretkezéskor derül ki, így gyakran további kudarcok forrása lehet és tovább mélyítheti a problémát.

Az afrodiziákumok alkalmazását célszerû összekötni pszichoterápiás elemekkel. Enyhe, nem rögzõdött pszichés eredetû esetekben meg kell próbálni alkalmazásukat, azonban 1 hónapi sikertelenség vagy válságban lévõ párkapcsolat esetén más, hatékonyabb módszert kell javasolni.

Cukorbetegeknél, érbetegeknél, hipertóniásoknál, erõs dohányosoknál vagy más nyilvánvaló organikus eredet esetén alkalmazásuk pénz és idõpocsékolás, ezeknél egybõl az öninjekciózás vagy másorganikus impotenciánál hatékony kezelés alkalmazandó.

A testosteronhiányos (hypogonadizmus, férfi-klimax) vagy más endokrin zavarok esetén a kivizsgálást követõen jó hatású a megfelelõ hormonkezelés.

A dohányzás elhagyása, a vércukorszint normalizálása csak a további károsodásokat elõzheti meg, a kialakult érelváltozások irreversibilisek, a merevedés nem áll helyre.

A vascularis, vagy a neurogén eredetû impotencia per os gyógyszerszedéssel (értágítók, vitaminok stb.) nem gyógyítható. A már meglévõ ér- és idegkárosodások nem javíthatóak olyan mértékben, hogy az erekcióhoz szükséges rapid neuro-vascularis hatások ismét jelentkezzenek.

Ezen esetekben a legjobb módszer a hímvesszõ öninjekciózása vazoaktív anyagokkal. A nemrégiben forgalomba került és kétségtelenül igen elõnyös tulajdonságokkal bíró prostaglandin E1-et anyagi megfontolások miatt jelenleg sajnos csak a betegek egy részénél tudjuk alkalmazni. Az organikus impotens betegek zömét ma még a Papaverin vagy a Papaverin-Phentolamin keverékkel végzett öninjekciózással kezeljük.

A kezelés a betegek közel 80%-nál eredményes, nagy elõnye hogy a partner tudta nélkül is végezhetõ, és alkalmazója biztos lehet benne, hogy használatakor nem éri kudarc.

A szövõdmények veszélye elenyészõ, a priapizmus elõfordulása Papaverin/Phentolaminnál 3-5%, PGE1 alkalmazása mellett 0,5%, a lokális hegesedés gyakorisága is hasonló.

Az öninjekciózás elõnyösen használható a súlyos önbizalomvesztéssel járó és a korábban más módszerekkel sikertelenül kezelt pszichés erekciózavarok esetében is. Ilyenkor általában néhány sikeres coitus után az injekciók alkalmazása elhagyható, így a drágább, de kevesebb mellékhatással járó PGE1 alkalmazható.

A sikeresség és a szövõdmények ritka elõfordulása csak a gyakorlott szakember (urológus, andrológus) ellenõrzése mellett a beteg alapos gyakorlati felkészítése után végzett kezelésre vonatkozik!

Az öninjekciózás kétségtelenül nem tökéletes megoldás invazivitása miatt, azonban hatékonysága ezt a gyakorlatban ellensúlyozza. Számtalan próbálkozás történik világszerte az erekcióhoz szükséges vazoaktív hatás kevésbé invazív módon történõ létrehozására (krémek, intrarectalis, intraurethralis alkalmazás stb.) ezek azonban még nem váltották be a reményeket.

Amennyiben vazoaktív injekciókkal sem hozható létre teljes merevedés, akkor általában súlyos vasculáris elváltozások állnak a háttérben. Ilyen esetekben artériás- vagy vénás mûtétre csak fiatal, ép mikrocirkulációjú betegek esetén van esély, a diabetes, hipertónia, dohányzás kizáró tényezõk. Ezen mûtétek eredményessége sok kívánnivalót hagy maga után, ezért világszerte csak szûk indikáció mellett végzik õket.

Azoknál a betegeknél, akiknél a vazoaktív injekciós kezelés csõdöt mond, a ritka érmûtétek mellett két másik lehetõség marad az erekció létrehozására. Az egyik az úgynevezett vákuum eszköz használata. Ennek lényege, hogy a merevedést segédeszközzel hozzuk létre. A hímvesszõre helyezett mûanyag harangban vákuumot lehet létrehozni, ami a penis passzív vérbõségét és erekciószerû állapotot idéz elõ. Ezt a penis tövénél alkalmazott gumigyûrû tartja fenn. E módszer elõnye, hogy veszélytelen, nem jár gyógyszer bevitelével és magas rizikójú betegeknél is alkalmazható. Hátránya, hogy titokban nem alkalmazható és az így létrehozott erekció nem tökéletes. Ennek ellenére a b etegek 80%-a sikerrel alkalmazza. Azoknál a betegeknél, akiknél más módszerrel nem tudunk megfelelõ erekciót elérni, penis implantátumbeépítését végezzük el. A coitushoz szükséges erekciót a barlangostestekbe helyezett szilikon implantátum biztosítja.

Ezek egyik típusa a belül fémszálat tartalmazó, hajlítható implantátum. A penis lehajlítva, nyugalmi helyzetben van, ha a beteg felhajtja lehetõvé válik a coitus. Más implantátumoknál hydraulikus rendszer biztosítja a merevedést, általában a herezacskóban lévõ kis pumparész segítségével lehet a merev állapotot elérni (1. ábra). A penis implantátumokra úgy kell tekintenünk mint olyan megoldásra, amit a másként nem kezelhetõ betegeknél alkalmazunk (a betegek kb. 5%-a).

A mûtéteknek hazánkban minden szakmai és tárgyi feltétele megvan, eddig közel 300 sikeres mûtét történt. A mûtéti eredmények jók, a betegek elégedettek, de reoperáció 5-10%-os, a protézis eltávolításával járó szövõdmény 2-5%-os elõfordulásával számolni kell, fõleg a diabeteses betegeknél.

Szakmai és társadalmi megítélés

Az öninjekciós kezeléssel szemben hatékonysága, fájdalmatlansága, szövõdményeinek igen ritka aránya ellenére még napjainkban is erõs fenntartás érezhetõ az általános betegségben szenvedõket gondozó orvosok részérõl.

Még rosszabb a helyzet a vákuumeszköz és a penis implantátumok megítélésében. Ezeket sok orvos egyszerûen nem is ismeri. Ez a megalapozatlan és gyakran érthetetlen szakmai negativizmus az egyik fõ oka annak, hogy hazánkban jelenleg is a krónikus betegek túlnyomó része kényszerül lemondani igénye ellenére a nemi aktivitásról.

Egyes kollégák a betegek igénye ellenére sem tartják a gondozás részének a nemi aktivitás megõrzésére való törekvést, pedig ez éppúgy az életminõség része, mint bármilyen más szerv mûködésének a megõrzése. Sokan ma sincsenek tisztában a hatékony kezelési lehetõségekkel, lehetséges szövõdményeiket túlbecsülik és a betegeknek a nemi életrõl való lemondást sugallják. Tapasztalatom szerint az orvostársadalom részérõl erõsebb konzervativizmus figyelhetõ meg, mint a betegek oldaláról.

Az általános betegségben (diabetes, érbetegség, hipertónia stb.) szenvedõket kezelõ, gondozó orvosok akkor járnak el helyesen, ha a hatástalan placebo készítmények alkalmazása, vagy a nemi életrõl való lemondás sugallata helyett a betegeket olyan andrológiai centrumokba irányítják, ahol a hatékony kezelés ma már mindenki részére lehetséges.

Irodalom: 1. Fran E. és mtsai.: Impotence in diabetic men. Amer. J. of Medicine 85, 147, 1988. - 2. Fekete F.: A hímveszszõ merevedési zavarainak vizsgálatáról. Orvosi Hetilap 134, 859, 1993. - 3. Fekete F.: Impotencia. Háziorvosi kiskönyvtár sorozat. Golden Book. Budapest, 1995. - 4. Lue T.F., Tanagho E.A.: Physiology of erection and pharmacological management of impotence. J. Urol. 137, 829, 1987. - 5. Virag R. és mtsai.: Is impotence an arterial disorder ? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet 1, 181, 1985. - 6. Jünemann K.P. és mtsai.: Haemodinamics of papaverine and phentolamine induced penile erection. J. Urol. 136, 158, 1986. - 7. Török A. és mtsai.: Papaverinnel indukált erekció. Orvosi Hetilap. 129, 2401, 1988. - 8. Robinson L.Q. és mtsai: Duplex scanning in Suspected Vascular Impotence: A Worthwhile Exercise? B. J. Urol. 63, 432, 1989. - 9. Lue T.F. (ed.): World Book of Impotence. Smith-Gordon, London, 1992. - 10. Morales A. és mtsai.: Is Yohimbine effective in the treatment of organic impotence? Results of a controlled trial. J. Urol. 137, 1168, 1987. - 11. Lee M.L. és mtsai.: Prostaglandin E1 versus Phentolamine/Papaverine for the treatment of erectile impotence: A doubble blind comparison. J. Urol. 141, 549, 1989. - 12. Papp Gy., Hoznek A.: Vacuum therapy in the treatment of erectal impotence. Acta Chirurgica. Hung. 32. 331, 1991. - 13. Mulcahy J.J.: Update on penile prostheses. Current Opininon in Urology 1, 152, 1991.

________________________________________

Háziorvos Továbbképzô Szemle 1:258-260 (1996)

Forrás: http://sunrise.sote.hu/htsz/feketef.htm