Az erekciós zavarok vizsgálatának és kezelésének szempontjai
Fekete Ferenc dr.
Urológiai magánpraxis, Budapest

A hímvessző merevedésének elégtelensége a férfiak leggyakoribb szexuális panasza. A hazánkban is több százezer beteget érintő probléma nem önálló kórkép, hanem igen gyakran a szervezet általános betegségének egyik, az életminőséget jelenősen rontó tünete. A leggyakrabban az érrendszer elváltozásaival járó betegségek okozzák. Az erekciós zavarok vizsgálata során a legfontosabb szempont, hogy a mielőbbi hatékony kezeléshez kapjunk támpontot. A részletes anamnézis mellett a vazoaktív injekciós teszt a legfontosabb vizsgálóeljárás. Pszichés erekciós zavarok esetén pszichoterápia, életmódváltozás, afrodiziákumok szedése, endokrin eredetnél a megfelelő hormonkezelés hozhat eredményt. A l eggyakoribb terápia a vazoaktív anyagokkal történő öninjekciózás, ami szakember ellenőrzése és a korszerű gyógyszerek alkalmazása mellett igen hatékony és kevés szövődménnyel járó módszer. Segítségével az organikus impotensek túlnyomó részére is biztosítható a megfelelő erekció. Akiknél a kifejezett vascularis elváltozások miatt a vazoaktív injekciók hatása elégtelen, azoknál vákuumeszköz vagy szilikon implantátumok alkalmazása jön szóba. Ezek a súlyos organikus elváltozások esetén is hatékonyan és sikerrel alkalmazhatóak. Ahhoz, hogy a krónikus betegségben szenvedők nagyobb része megőrizhesse nemi aktivitását a rendelkezésre álló hatékony módszerekkel, szemléletváltozásra van szükség az őket gondozó orvosok körében.
Az erekciós zavarok gyakorisága, társadalmi jelentősége
"Az orgazmust könnyű színlelni,
az erekciót sokkal nehezebb!"
(Murphy)

Bizonyára ebből az ismert és kétségtelen tényből adódóan az "erősebbik" nem leggyakoribb szexuális panasza az erekció elégtelen volta.
Gyakorlatilag minden férfinál adódik élete során múló vagy hosszabb ideig fennálló merevedési zavar. A huzamos ideig tartó, teljes merevedési képtelenség, az impotencia előfordulását a teljes férfilakosságnál 10%-ra becsülik, 65 éves kor felett ez az arány 30%-ra növekszik. A 50 év feletti cukorbetegek közel 50%-a küzd erekciós elégtelenséggel. Ugyancsak hasonlóan magas az arány az érbetegek és a hipertóniások körében.
Az erekció elégtelen volta esetén lehetetlenné válik a normális nemi aktus, a beteget sorozatos kudarcok érik a különösen érzékeny szexuális területen. Ez rontja önértékelését, jelentős mértékben hozzájárul az általános betegséggel társuló betegségtudathoz. A probléma igen sok esetben vezet házasságok megromlásához, váláshoz, sőt nemegyszer öngyilkossághoz is.

Az erekciós zavarok okai
Az erekció elégtelen volta nem önálló betegség, hanem a szervezet pszicho-neuro-vascularis rendszerének zavara, legtöbbször e rendszer valamely elemének általános betegségéhez társuló tünet.
Az időszakos, sokszor partner és/vagy szituációfüggő erektilis dysfunctiót leggyakrabban lélektani okok, pszichés hatások hozzák létre. Ezek közül a leggyakoribbak a mindennapos stressz, a korábbi szexuális kudarcok önbizalom csökkentő hatása, a szexuális kommunikáció elégtelensége stb.
A megfelelő erekció legalább 3 hónapig tartó teljes hiányát, vagyis az impotenciát túlnyomó többségben szervi elváltozások okozzák, amelyek attól kezdve állandóan jelen vannak, és ez magyarázza az erekció állandó gyenge voltát ezekben az esetekben.
Mivel az erekció létrejöttének kritikus pontja a megfelelő neuro-vascularis válaszreakció, a leggyakoribb szervi ok vascularis eredetű (1. táblázat).
A neuro-vascularis rendszer és ezen belül főleg az érrendszer elváltozásai még akkor is az erekció csökkenésében nyilvánulnak meg, ha a szervezet más területén még nem okoznak zavart. Az utóbbi időben egyre több megfigyelés azt mutatja, hogy az általános betegségek (diabetes, arteriosclerosis, hipertónia) mellett a leggyakoribb ok a krónikus dohányzás, amely általában a 40. életév körül szokott olyan mértékű érelváltozásokhoz vezetni, amelyeknek gyakran első tünete az erekció elégtelensége.
Az organikus merevedési zavarok ritkább okai a baleset, kismedencei műtét következtében létrejövő perifériás idegsérülés és az endokrin betegségek.

Az erekciós zavarok vizsgálata
Az erekciós zavarok vizsgálatának fő célja a probléma pszichés vagy organikus eredetének elkülönítése, ezáltal a kezelés és a prognózis meghatározása.
A legfontosabb vizsgálat a probléma és a kórtörténet alapos megismerése, az anamnézis. A vascularis impotencia rizikófaktorait a 2. táblázatban találhatják. Ezen rizikófaktorok meglétekor szinte egyértelműen a vascularis eredetre terelődik a gyanú, főleg ha ezt egyéb anamnesztikus adatok (fokozatosan romló, állandósult erekciós zavar) is megerősítik.
Az évek óta fennálló hipertónia vagy az erős dohányzás ténye önmagában vascularis eredetre utal, még akkor is, ha ezt a tényt és annak konzekvenciáit a betegnek gyakran nehéz elfogadnia.
Kismedencei műtétet (rectum exstirpáció, prosztata műtét) vagy balesetet (gerincsérülés, medencetörés) követően hirtelen kialakult erekciós zavar legtöbbször perifériás ideg, ritkábban érsérülés következménye.
Az endokrin impotencia vezető tünete a fizikális eltérések mellett a nemi vágy csökkenése szokott lenni, gyanúnkat hormonvizsgálatokkal tudjuk tisztázni.
Az anamnézis a páciensek nagy részénél olyan egyértelműen világít rá a merevedési zavar okára, hogy további vizsgálatokra alig van szükség.
Napjainkban az anamnézis után a merevedési zavarok vizsgálatának második legfontosabb eleme a vazoaktív injekciós teszt. Ennek során a hímvesszőbe fecskendezett értágító anyagok hatásából következtetünk az érrendszer állapotára. Ha az erekció elmarad, a súlyos vascularis elváltozás csaknem biztosan jelen van. Jelenleg számos korszerű eljárás áll rendelkezésre az erekció vizsgálatára, ezek közül sok csak elméleti jelentőségű. Egyedül a színes duplex pharmaco-Doppler vizsgálatot végezzük rutinszerűen a vascularis zavarok finomabb diagnosztikájában, a korábban gyakorta végzett cavernográfia és angiográfia helyett.

A merevedési zavarok kezelése
A merevedési zavarral orvoshoz fordulók esetén a fő szempont a további kudarcok kivédése, megelőzése, az aktuálisan romló párkapcsolat megmentése.
Ebből adódóan az utóbbi években az erekciós problémák kezelésében a cél-vezérelt megközelítés (goal-directed approach, Tom F. Lue 1992.) terjedt el világszerte.
A cél ebben az értelemben a részletes kivizsgálás helyett a szexuális képesség mielőbbi helyreállítását jelenti. Ezt úgy érhetjük el, ha diagnosztikus tevékenységünk csak a terápia meghatározásához szükséges mértékig terjed és lehetőleg minél előbb hatékony kezelést kezdünk el. A probléma tisztázása legtöbbször az anamnesztikus adatok, a fizikális vizsgálat és egyszerűbb laborvizsgálatok alapján lehetséges.
Az ok ismerete mindazonáltal nem változtat azon a tényen, hogy jelenleg az egyetlen jól tolerálható, kevéssé invazív, de magasan eredményes kezelés az öninjekciózás. Ezért azoknál, akiknél nagy valószínűséggel az öninjekciós kezelést kell majd alkalmazni (a betegek 60-80%-a), a részletes angiológiai kivizsgálás helyett a vazoaktív injekciós tesztet végezzük el mihamarabb. Pozitív eredmény esetén a páciens hamarosan el tudja kezdeni az öninjekciós kezelést, negatív reakciónál alternatív kezelési módszerek alkalmazása, ritkábban további vizsgálatok jönnek szóba.
Ismert és gondozott érbetegek, hipertóniások és cukorbetegek esetén hosszadalmas kivizsgálás helyett - a beteg felvilágosítása után - már az első vizit alkalmával el lehet kezdeni az öninjekciózás begyakorlását, a gyógyszeradag beállítását. Így az organikus impotensek is egy-két héten belül újra képessé válhatnak a nemi életre.
Azoknál az egyértelműen pszichés zavarral küszködőknél, ahol attól siker várható (segítő partner, stb) non invazivitása miatt törekedni kell a pszichoterápia alkalmazására. Számolni kell azzal, hogy eredményessége kiszámíthatatlan, és elégtelensége csak a gyakorlatban, vagyis szeretkezéskor derül ki, így gyakran további kudarcok forrása lehet és tovább mélyítheti a problémát.
Az afrodiziákumok alkalmazását célszerű összekötni pszichoterápiás elemekkel. Enyhe, nem rögződött pszichés eredetű esetekben meg kell próbálni alkalmazásukat, azonban 1 hónapi sikertelenség vagy válságban lévő párkapcsolat esetén más, hatékonyabb módszert kell javasolni.
Cukorbetegeknél, érbetegeknél, hipertóniásoknál, erős dohányosoknál vagy más nyilvánvaló organikus eredet esetén alkalmazásuk pénz és időpocsékolás, ezeknél egyből az öninjekciózás vagy másorganikus impotenciánál hatékony kezelés alkalmazandó.
A testosteronhiányos (hypogonadizmus, férfi-klimax) vagy más endokrin zavarok esetén a kivizsgálást követően jó hatású a megfelelő hormonkezelés.
A dohányzás elhagyása, a vércukorszint normalizálása csak a további károsodásokat előzheti meg, a kialakult érelváltozások irreversibilisek, a merevedés nem áll helyre.
A vascularis, vagy a neurogén eredetű impotencia per os gyógyszerszedéssel (értágítók, vitaminok stb.) nem gyógyítható. A már meglévő ér- és idegkárosodások nem javíthatóak olyan mértékben, hogy az erekcióhoz szükséges rapid neuro-vascularis hatások ismét jelentkezzenek.
Ezen esetekben a legjobb módszer a hímvessző öninjekciózása vazoaktív anyagokkal. A nemrégiben forgalomba került és kétségtelenül igen előnyös tulajdonságokkal bíró prostaglandin E1-et anyagi megfontolások miatt jelenleg sajnos csak a betegek egy részénél tudjuk alkalmazni. Az organikus impotens betegek zömét ma még a Papaverin vagy a Papaverin-Phentolamin keverékkel végzett öninjekciózással kezeljük.
A kezelés a betegek közel 80%-nál eredményes, nagy előnye hogy a partner tudta nélkül is végezhető, és alkalmazója biztos lehet benne, hogy használatakor nem éri kudarc.
A szövődmények veszélye elenyésző, a priapizmus előfordulása Papaverin/Phentolaminnál 3-5%, PGE1 alkalmazása mellett 0,5%, a lokális hegesedés gyakorisága is hasonló.
Az öninjekciózás előnyösen használható a súlyos önbizalomvesztéssel járó és a korábban más módszerekkel sikertelenül kezelt pszichés erekciózavarok esetében is. Ilyenkor általában néhány sikeres coitus után az injekciók alkalmazása elhagyható, így a drágább, de kevesebb mellékhatással járó PGE1 alkalmazható.
A sikeresség és a szövődmények ritka előfordulása csak a gyakorlott szakember (urológus, andrológus) ellenőrzése mellett a beteg alapos gyakorlati felkészítése után végzett kezelésre vonatkozik!
Az öninjekciózás kétségtelenül nem tökéletes megoldás invazivitása miatt, azonban hatékonysága ezt a gyakorlatban ellensúlyozza. Számtalan próbálkozás történik világszerte az erekcióhoz szükséges vazoaktív hatás kevésbé invazív módon történő létrehozására (krémek, intrarectalis, intraurethralis alkalmazás stb.) ezek azonban még nem váltották be a reményeket.
Amennyiben vazoaktív injekciókkal sem hozható létre teljes merevedés, akkor általában súlyos vasculáris elváltozások állnak a háttérben. Ilyen esetekben artériás- vagy vénás műtétre csak fiatal, ép mikrocirkulációjú betegek esetén van esély, a diabetes, hipertónia, dohányzás kizáró tényezők. Ezen műtétek eredményessége sok kívánnivalót hagy maga után, ezért világszerte csak szűk indikáció mellett végzik őket.
Azoknál a betegeknél, akiknél a vazoaktív injekciós kezelés csődöt mond, a ritka érműtétek mellett két másik lehetőség marad az erekció létrehozására. Az egyik az úgynevezett vákuum eszköz használata. Ennek lényege, hogy a merevedést segédeszközzel hozzuk létre. A hímvesszőre helyezett műanyag harangban vákuumot lehet létrehozni, ami a penis passzív vérbőségét és erekciószerű állapotot idéz elő. Ezt a penis tövénél alkalmazott gumigyűrű tartja fenn. E módszer előnye, hogy veszélytelen, nem jár gyógyszer bevitelével és magas rizikójú betegeknél is alkalmazható. Hátránya, hogy titokban nem alkalmazható és az így létrehozott erekció nem tökéletes. Ennek ellenére a b etegek 80%-a sikerrel alkalmazza. Azoknál a betegeknél, akiknél más módszerrel nem tudunk megfelelő erekciót elérni, penis implantátumbeépítését végezzük el. A coitushoz szükséges erekciót a barlangostestekbe helyezett szilikon implantátum biztosítja.
Ezek egyik típusa a belül fémszálat tartalmazó, hajlítható implantátum. A penis lehajlítva, nyugalmi helyzetben van, ha a beteg felhajtja lehetővé válik a coitus. Más implantátumoknál hydraulikus rendszer biztosítja a merevedést, általában a herezacskóban lévő kis pumparész segítségével lehet a merev állapotot elérni (1. ábra). A penis implantátumokra úgy kell tekintenünk mint olyan megoldásra, amit a másként nem kezelhető betegeknél alkalmazunk (a betegek kb. 5%-a).
A műtéteknek hazánkban minden szakmai és tárgyi feltétele megvan, eddig közel 300 sikeres műtét történt. A műtéti eredmények jók, a betegek elégedettek, de reoperáció 5-10%-os, a protézis eltávolításával járó szövődmény 2-5%-os előfordulásával számolni kell, főleg a diabeteses betegeknél.

Szakmai és társadalmi megítélés
Az öninjekciós kezeléssel szemben hatékonysága, fájdalmatlansága, szövődményeinek igen ritka aránya ellenére még napjainkban is erős fenntartás érezhető az általános betegségben szenvedőket gondozó orvosok részéről.
Még rosszabb a helyzet a vákuumeszköz és a penis implantátumok megítélésében. Ezeket sok orvos egyszerűen nem is ismeri. Ez a megalapozatlan és gyakran érthetetlen szakmai negativizmus az egyik fő oka annak, hogy hazánkban jelenleg is a krónikus betegek túlnyomó része kényszerül lemondani igénye ellenére a nemi aktivitásról.
Egyes kollégák a betegek igénye ellenére sem tartják a gondozás részének a nemi aktivitás megőrzésére való törekvést, pedig ez éppúgy az életminőség része, mint bármilyen más szerv működésének a megőrzése. Sokan ma sincsenek tisztában a hatékony kezelési lehetőségekkel, lehetséges szövődményeiket túlbecsülik és a betegeknek a nemi életről való lemondást sugallják. Tapasztalatom szerint az orvostársadalom részéről erősebb konzervativizmus figyelhető meg, mint a betegek oldaláról.
Az általános betegségben (diabetes, érbetegség, hipertónia stb.) szenvedőket kezelő, gondozó orvosok akkor járnak el helyesen, ha a hatástalan placebo készítmények alkalmazása, vagy a nemi életről való lemondás sugallata helyett a betegeket olyan andrológiai centrumokba irányítják, ahol a hatékony kezelés ma már mindenki részére lehetséges.
Irodalom: 1. Fran E. és mtsai.: Impotence in diabetic men. Amer. J. of Medicine 85, 147, 1988. - 2. Fekete F.: A hímveszsző merevedési zavarainak vizsgálatáról. Orvosi Hetilap 134, 859, 1993. - 3. Fekete F.: Impotencia. Háziorvosi kiskönyvtár sorozat. Golden Book. Budapest, 1995. - 4. Lue T.F., Tanagho E.A.: Physiology of erection and pharmacological management of impotence. J. Urol. 137, 829, 1987. - 5. Virag R. és mtsai.: Is impotence an arterial disorder ? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet 1, 181, 1985. - 6. Jünemann K.P. és mtsai.: Haemodinamics of papaverine and phentolamine induced penile erection. J. Urol. 136, 158, 1986. - 7. Török A. és mtsai.: Papaverinnel indukált erekció. Orvosi Hetilap. 129, 2401, 1988. - 8. Robinson L.Q. és mtsai: Duplex scanning in Suspected Vascular Impotence: A Worthwhile Exercise? B. J. Urol. 63, 432, 1989. - 9. Lue T.F. (ed.): World Book of Impotence. Smith-Gordon, London, 1992. - 10. Morales A. és mtsai.: Is Yohimbine effective in the treatment of organic impotence? Results of a controlled trial. J. Urol. 137, 1168, 1987. - 11. Lee M.L. és mtsai.: Prostaglandin E1 versus Phentolamine/Papaverine for the treatment of erectile impotence: A doubble blind comparison. J. Urol. 141, 549, 1989. - 12. Papp Gy., Hoznek A.: Vacuum therapy in the treatment of erectal impotence. Acta Chirurgica. Hung. 32. 331, 1991. - 13. Mulcahy J.J.: Update on penile prostheses. Current Opininon in Urology 1, 152, 1991.
________________________________________
Háziorvos Továbbképzô Szemle 1:258-260 (1996)

Forrás: http://sunrise.sote.hu/htsz/feketef.htm
Hasznos olvasmányok, cikkek, szemelvények
Magyar Szexuálterápiás és Párterápiás Egyesület
MENÜ
_______________________________________________
Főoldal
_______________________________________________
Olvasmányok - Párterápia
_______________________________________________
Olvasmányok - Szexualitás
_______________________________________________
Szexuálterápia, Szexuális zavarok
_______________________________________________
SZEXUÁLIS FUNKCIÓZAVAROK
_______________________________________________
Férfi orgazmus zavar
(gátolt férfi orgazmus, gátolt magömlés, retardált ejakuláció, elégtelen magömlés, megkésett ejakuláció)
_______________________________________________
Korai ejakuláció
(korai magömlés, korai orgazmus, ejaculatio praecox)
_______________________________________________
Potenciazavar
(erekciós zavar, erektilis diszfunkció (téves nevén: impotencia)
_______________________________________________
Női orgazmus zavarai
(orgazmus hiánya vagy késése, orgazmusképtelenség, gátolt női orgazmus, anorgazmia)
_______________________________________________
Szexuális averzió, szexuális fóbia (nem csupán szexuális "gátoltság", "gátlásosság")
_______________________________________________
Csökkent nemi vágy
(hypoaktív szexuális vágy zavar, ISD, libidócsökkenés, alacsony szexuális vágy)
_______________________________________________
Vaginizmus, hüvelygörcs
_______________________________________________
Fájdalomérzés szex alatt, előtt, közben (Dyspareunia, fájdalmas közösülés)
_______________________________________________
Nehéz elélvezés: A szexuális ingerlésre adott csökkent válasz

Olvasmányok, Érdekességek