Szexuálterápia és Párterápia

Férfi merevedési zavarok

Összefoglalás

Merevedési zavarról, potenciazavarról, erekciós zavarról vagy az orvosi szaknyelvben általánosan használt és elfogadott kifejezéssel erektilis diszfunkcióról (rövidítve ED) beszélünk a kielégíto szexuális aktivitáshoz szükséges merevedés elérésére és/vagy fenntartására való, tartósan fennálló képtelenség esetén. Merevedési zavarok hátterében psychogén és organikus okok állhatnak. A kivizsgálás alapveto részeit a részletes anamnézis, az alapos fizikális vizsgálat és a psychoszexuális exploratio képezik. Nemzetközileg standardizált kérdoívek, mint pl. az Erektilis Funkció Nemzetközi Mutatója segíthetik az értékelést. Az éjszakai merevedés vizsgálata az oranikus és psychogen eredetu esetek differenciálására szolgál. A vascularis eredetu ED igazolására a legkevésbé invazív lehetoség színes doppler ultrahang vizsgálat elvégzése intracavernosus injekció adása után. Cavernosometria és a cavernosographia kóros vénás elfolyás ún. "vénás szökés" gyanúja esetén végzendo. A merevedési zavarok elso vonalbeli gyógyszeres terápiáját jelenleg a foszfodieszteráz bénítók csoportjába tartozó készítmények jelentik. A PDE5 enzimet szelektíven bénító szerek hatására csökken a hímvesszoben a cGMP lebomlása, ami lehetové teszi az erekcióhoz szükséges megfelelo értágulat és simaizomrelaxáció létrejöttét. A vákuumeszköz alkalmazása minimálisan invazív kezelési lehetoséget jelent. Eredménytelen peroralis kezelés esetén intracavernosus injekciós kezelést alkalmazhatunk alprostadil segítségével. A konzervatív kezelés sikertelensége esetén penis protézis beültetése jelenthet megoldást.

A "merevedési zavarok" cím elott a "férfi" bizonyára megmosolyogtató, de a "female sexual disorder" témában egyre több közlemény jelenik meg, ezért szükséges kihangsúlyozni, hogy a férfi merevedési és szexuális zavarokról szól a dolgozat. A fejlodéstani összefüggések, a csikló barlangostestének penis barlangostestével való szövettani hasonlósága már további magyarázatot is ad a címre.

Az életminoség, a családi és párkapcsolatok egyik alappillére a harmonikus, zavartalan és rendszeres szexuális kapcsolat. Ennek férfioldalról alapfeltétele a libidó, a heteroszexuális érdeklodés, valamint a nemi ingerekre fellépo, a szexuális aktushoz szükséges megfelelo tartalmú és erosségu merevedés, ami az orgazmussal kísért ejakulációval fejezodik be. Merevedési zavarokról beszélünk, ha a szexuális aktushoz nincs megfelelo erekció, mely a hüvelybe való penetrációhoz elég, illetve az erekció nem kello ideig tart.

Az erekció fiziológiai folyamata régóta ismert. A penis petyhüdt állapotból erigált állapotba kerülése lokális keringési változások következtében jön létre. Az ehhez szükséges szexuális izgalom (vizuális, hang, illat, taktilis ingerek) következtében hormonális, neurovasculáris mechanizmusok lépnek fel. A szexuális tevékenység jelentos agykérgi kontroll alatt áll, ezért pszichés tényezok befolyása a fenti mechanizmusra jelentos.

Az erekció létrejöttének elso feltétele a penis barlangostest simaizomzatának relaxációja, aminek következtében jelentos mennyiségu vér jut a penisbe. Ez paraszimpatikus hatásra jön létre, majd az elernyedés szimpatikus ideghatás következménye.

A szexuális funkció a férfi erekció létrejötte rendkívül bonyolult agykérgi és hypotalamikus neurohormonális együttes muködés eredménye. A feljebb említett audiovizuális, olfaktórius, taktilis, cognitív és belso fantázia által keltett impulzosok, szenzoros információk az agykéreg erektogén ingerei a hypotalamus paraventriculáris nucleusaiba futnak, mely az erekciót szabályozza. Dopamin szabadul fel, és a gerincveloi idegpályák felé futnak információk. Az erekció paraszimpatikus központja a szakrális gerinc 2. és 4. szegmentuma között, míg a szimpatikus a thorakális 11. és a lumbális 2. között helyezkedik el. A gerincveloi idegrostok a kismedencéig, a cavernosus és a pudendális ereken keresztül jutnak a penishez.

Mi tulajdonképpen a pszichogén erekciót tárgyaljuk, de tudnunk kell a nocturnális erekcióról is, melynek fontos diagnosztikai jelentosége van. Ez utóbbi az alvás REM fázisában jelentkezik két-három alkalommal. Ennek megfeleloje természetesen nokben is megtalálható, mely klitorisz duzzadással, vulva vérboséggel jár. Az erekció biokémiai mechanizmusának részletei ismertek. A nitrogén-monoxid a barlangostest endotel sejteibol és a nonadrenerg-nonkolinerg neuroeffektor rendszer idegvégzodésein szabadul fel. A nitrogén-monoxid a ciklikus guanozin monofoszfát termelodését fokozza, mely végül is a kalcium sejtbol való kilépését okozza. Az izom elernyedéshez szükséges ciklikus guanozin monofoszfát mennyiségét a foszfodiészteráz enzim határozza meg. Ennek több izoenzimje van, és az 5. (PDE-5), amely a barlangos testben található, ennek - mint a késobbiekben látjuk - a foszfodiészteráz gátlásnak a terápiában korszakalkotó jelentosége van. A foszfodiészteráz hatására a simaizomsejtek a barlangostestekben elernyednek, jelentos artériás beáramlás történik a kitágult ereken keresztül, a hímvesszoben jelentos vérmennyiség gyulik fel. Hogy az ott is maradjon, ehhez a perforáns és subtunicalis vénák occlusioja szükséges, amely úgy jön létre, hogy a barlangostest feltöltött sinusai a tunica albugineához préselik a vénákat és így igen kevés az a vérmennyiség, amely elfolyik. Az erigált penisben kialakul egy hemodinamikai egyensúly, a be- és kiáramlás, miközben a penis vérrel telt marad.

A merevedési zavarok etiológiája

Alapvetoen két nagy csoportját különböztetjük meg, a pszichés és az organikus okokat. Meg kell jegyezni, hogy organikus ok miatt fellépo erekciós zavarnak gyakran vannak pszichés hatásai is, és ez nem hanyagolható el. A pszichogén eredetu potenciazavarok túlnyomó többségében a fiatalabb korosztályt érintik. Ennek hátterében neveltetés, szocio-kulturális tényezok, párkapcsolati problémák lehetnek, de késobbiekben különbözo depressziók, szorongások okozhatnak pszichogén eredetu szexuális zavarokat. Az organikus zavarokhoz is gyakran kapcsolódnak pszichés tényezok, melyeket a kezelésnél figyelembe kell venni.

A merevedési zavarok kialakulásának számos rizikófaktora van, melyek közé tartozik a diabetes, vasculáris betegségek, hypertonia, dohányzás, alkoholfogyasztás. Az életkorral természetesen növekszik az erekciós zavarokban szenvedok száma.

Az erekció pathomechanizmusa tárgyalása során láthattuk, milyen jelentos szerepe van a vasculáris tényezoknek, ezért a fent említett betegségek vagy szenvedélyek és elsosorban vasculáris úton, másodrészt pedig neuropathiát okozva idegi úton befolyásolják az erekció létrejöttét. Az organikus eredetu okokat az alábbiakban ismertetjük.

1. Vasculáris: ezek közé tartozik minden eredetu érszukület, hypertonia, diabeteses angiopathia.

2. Neurogén: diabeteses neuropathia, sclerosis multiplex, gerincsérülések, daganatok, kismedencei mutétek következtében károsított idegfonalak, melyek végbél és radicalis prostatectomia mutét után lépnek fel.

3. Hormonális eredet: androgénhiány, pajzsmirigyfunkció zavarai, hyper-prolaktinaemia, hypofízis irtás.

4. Degeneratív betegségek: a penis morfológiai elváltozásai, súlyos phimosis, balanitis, induratio penis plastica, veleszületett penisgörbületek, fájdalmas erekciók, penis trauma utáni kötoszövet felszaporodás, húgycsoszukület, a külso nemiszervek daganatai.

5. Gyógyszerek, melyek közül legjelentosebbek a béta-blokkolók, diuretikumok közül a tiazidok, a H2 antagonisták, valamint általában az antidepresszánsok.

Az erektilis diszfunkció diagnosztikája

Közhelyként hangzik, hogy a jó anamnézis felvétel fél diagnózis, de ebben az esetben ez fokozottan érvényes. Beteget explorálni csak rendkívül nyugodt, bizalmas légkörben lehet. A kikérdezést a beteg tanultságának, intelligenciájának szintjén kell folytatni. Mindenképpen meg kell nyernünk a beteg bizalmát, higgye azt, hogy mindenképpen segíteni akarunk baján. Ki kell térni a beteg neveltetésére, szexuális fejlodésére, annak idejére, korábbi párkapcsolataira. Ismerni kell a beteg összes társbetegségét, alkalmazott gyógyszereit, szokásait. Ezek között épp úgy szerepelni kell az alkoholnak, dohányzásnak, mint például a kevésbé publikus, rendszeres, hosszantartó kerékpározásnak, küzdosportoknak, esetleg anabolikus gyógyszerek szedésének. Jó, ha megismerkedünk a beteg munkájával, felelosségével, munkahelyi problémákból vagy családi konfliktusokból adódó stresszhelyzetekkel.

Munkánkat megkönnyítve nemzetközi szervezetek különbözo kérdoíveket dolgoztak ki, mint például az MMM, azaz a Merevedés Minoségi Mutatója, vagy az EFNM, az Erektilis Funkció Nemzetközi Mutatója, amelyek rávilágítanak a panaszok súlyosságára, és ezek számszerusíthetok.

Az anamnézis felvétele kérdoívek kitöltése után feltétlen szükséges a beteg fizikális vizsgálata. Meg kell, tekintsük és tapintsuk a penist, nincs-e benne göb, nincs-e phimosis, nincs-e frenulum breve. A herék vizsgálata során kizárhatjuk a here és herezacskó betegségeit, varicokelét, mellékhere-gyulladást, heredaganatot, hydrokelét. Információt nyerünk a herék nagyságáról és helyzetérol is. A rectalis vizsgálattal prosztatagyulladás, prosztata megnagyobbodás, illetve prosztatarák gyanúját zárhatjuk ki. A beteg vizsgálata során megtekinthetjük a fanszorzetet, mellkas és has szorzetét, a beteg muszkulatúráját, férfiak küllemét.

A fizikális vizsgálatok mellett laborvizsgálatok is szükségesek. Az általános laborvizsgálatok mellett, melyek a vérképet, vese-, májfunkciót, vércukorszint meghatározást tartalmazzák, de ezekben az esetekben szükség lehet a szérum triglicerid és koleszterin szintjének ismeretére, illetve speciális esetekben hormonszintek (tesztoszteron, prolaktin, pajzsmirigyfunkció vizsgálata) is szükséges lehet.

További speciális vizsgálatok elott szükséges tisztázni, van-e a betegnek éjszakai merevedése. Ennek mérésére sokféle módszert dolgoztak ki, a legegyszerubb a bélyeg felragasztása, mely erekció alatt a perforáció mellett elszakad. Ismeretesek különbözo gyuruk, illetve a rigiditást folyamatosan regisztráló drága készülékek, de tapasztalatok szerint a betegek általában tisztában vannak azzal, van-e erekciójuk vagy nincs. Amennyiben az éjszakai erekciót a beteg biztonsággal állítja, úgy bizonyára pszichogén erekciós zavarral állunk szemben. Az erekció mechanizmusa ugyanaz éjszaka egyedül, mint a nap más szakában párkapcsolat során. Pszichés eredet kizárása esetén az organikus betegség bizonyítása szükséges.

Ma, amikor az organikus merevedési zavarok esetén a kiváltó ok, például gyógyszerszedés nem küszöbölheto ki, elsoként mindenképpen foszfodiészteráz gátló orális terápiát kezdünk. Teszttablettaként, amennyiben egyéb korlátozó tényezo nincs, 50 mg sildenafilt használhatunk.

További diagnosztikai eljárások csak válogatott esetben szükségesek. Ezeket az alábbiakban ismertetjük:

1. Intracavernosus injekciós tesztelés.

Az intracavernosuson adott prostaglandin a barlangostestek relaxációs képességét és a veno-occluzív mechanizmus épségét vizsgálhatjuk, elkülöníthetjük a vascularis és pszichés zavarokat is egymástól.

2. A cavernosometriával és cavernosographiával a veno-occluzív mechanizmus funkcióját a kóros vénás elfolyás bizonyítását (úgynevezett leak véna) tudjuk elérni röntgenvizsgálat segítségével.

3. A színes doppler ultrahangvizsgálattal, melyet intracavernosusan adott vazoaktív injekcióval végzünk, a hemodinamikai keringési változásokat vizsgálhatjuk sugárártalom nélkül. A doppler görbe alapján vizsgálhatjuk, hogy van-e artériás beáramlási zavar, vagy a véna occluziónak elégtelensége áll-e fenn. A korábban gyakrabban végzett angiographia és arterographia ma már nem tartozik vizsgáló eljárások közé.

Terápiás lehetoségek

A terápia célja az, hogy olyan ideig tartó kello minoségu merevséget érjünk el, mellyel a beteg szexuális aktusában örömet és kielégülést nyerjen.

Egyértelmu pszichés zavarok esetén pszichológus, pszichiáter segítsége szükséges, akik az esetek nagy részében eredményt érhetnek el ilyen típusú betegeknél.

Az organikus eredetu merevedési zavaroknál igaz az, mint más betegségeknél, hogy a kevésbé invazív kezeléstol haladjunk az invazívabbak felé.

A non-invazív kezelések közül a legegyszerubb a rizikófaktorok elhagyása, dohányzás, alkohol csökkentése, illetve azon gyógyszerek szedésének megszüntetése, amelyekrol ismert, hogy erektilis zavarokat okoznak. A kezelések közé tartozik az androgén hiány pótlása, hormonterápia, illetve a penis deformitások esetén azok sebészeti mutéte. A gyógyszerek közül kétségtelen legjelentosebb a sildenafil, illetve a tadalafil, vardenafil, mindhárom foszfodiészteráz enzimbénító hatású, a cGMP elbomlását gátló barlangostest simaizomzatának reakcióját elosegíto hatásuk ismert. A tadalafil hatása elnyújtottabb, azonban mindhármat az aktus elott kell bevenni. Sildenafil, vardenafil plazma csúcskoncentrációja kb. egy órával, míg a tadalafil esetében 2 órával a gyógyszerbevétele után alakul ki. Mindhárom csak nemi inger esetén fejti ki hatását. A kontraindikációja mindhárom esetben azoknál a betegeknél van, akiknek nem javasolt a nemi aktivitással együttjáró fizikai megterhelés súlyos szív és érbetegséguk miatt. Egyidoben foszfodiészteráz gátlót és nitrátot vagy nitrogén-monoxid-képzo vegyületet alkalmazni tilos. Fontos, hogy figyelembe vegyük utóbbi esetben a foszfodiészteráz kiürülésének idejét, mert ez határozza meg a leghamarabbi idopontját a nitrát alkalmazhatóságnak. Ez sildenafil, vardenafil esetében 24 óra, míg tadalafil esetében akár több nap is lehet. A sildenafil kezdo dózisa 50 mg, hatástalansága esetén 100 mg, a tadalafil esetében leggyakrabban a maximális 20 mg-os dózisa hatásos, míg a vardenafil dózisa 10 mg és 20 mg. Mellékhatásaik is hasonlóak, elsosorban múló fejfájás, amely felléphet, azonban ennek idotartama a hosszabb felezési ideju készítménynél arányosan tovább fennállhat.

Az apomorfin, amely a központi idegrendszerre hat, ahol pontosan a hypotalamus dopaminreceptoraira, és így segíti elo az erekciót. Az aktus elott szublinguálisan kell alkalmazni, két órán belül van hatása. Sajnos ingerre itt is szükség van, mellékhatása hányinger, amely szexuális aktussal nem mindig egyeztetheto össze.

Meg kell még említeni a yohimbint. A yohimbin szelektív alfa 2 receptor blokkoló, perifériásan és centrálisan is ható növényi kivonat. E vitaminnal, szedatívumokkal szokták keverni, elsosorban pszichés eredetu szexuális zavarokban látjuk elonyét. Magyarországon ilyen forgalomban lévo készítmény az Alfrodor 2000.

Noninvazív módszer a vákuumeszköz, mely az erekciót vákuumharang segítségével hozza létre, majd ha ez létrejött, akkor az erekció megtartását a hímvesszo gyökérre vezetett gumigyuruvel tudjuk megorizni. Magyarországon elsosorban ára, komplikáltsága miatt nem terjedt el.

A legrégebbi és a leginvazívabb kezelés az intracavernosus öninjekciós kezelés, amely történhet alprostatiddal, prostaglandinnal (Caverject) 10-20 ¾g mennyiségben. A technikáját bárki el tudja sajátítani, gyakorlatilag a legvékonyabb "inzulinos" tuvel adható. Indikációja foleg azoknál van, akik súlyos kismedencei mutéten estek át vagy az orális sildenafil kezelések nem hatnak. A prostaglandin kezelés drága, mellékhatásai közül a korábban alkalmazott injekciós kezelésekkel, mely igen olcsó összehasonlítva, mind a priapizmus aránya jelentosen kisebb, illetve a hosszantartó intracavernosus öninjekciózás után fellépo hegesedések száma is kevesebb.

Kétségtelen invazivitásban, a mutéti kezelések a legjelentosebbek. Ezek közül gyakorlatban Magyarországon kétfélét végzünk.

Amennyiben farmako-cavernosographiával sikerül bizonyítani, hogy a beadott kontrasztanyag egy vastag vénán át elszökik, ennek lekötése indikálható, bár a siker egyáltalán nem garantált, és ha van a mutétnek hatása, az is csak átmeneti. Nem tudhatjuk, milyen vénás elfolyása volt a betegnek, amikor még nem voltak potenciazavarai. Lehet, hogy ugyanilyen, és nem az úgynevezett szökovéna felelos a potenciazavarért.

Gyakoribb a penis implantátumok mutéti behelyezése. Indikációja minden terápiára rezisztens betegeknél, irreverzibilis szervi elváltozások esetén, vagy ha a beteg a gyógyszer hatástalansága esetén nem kívánja magát öninjekciózni. Cukorbetegség, érbetegség vagy mindketto együttes fennállása esetén javasolt a penis protézisek beültetése. Többféle fajtája ismert, a semirigid implantátumok lekerekített végu, tömör szilikon hengerek. Ezek esetében a penis mindig merev, mely azonban ügyes öltözködési trükkel láthatatlanná válik. A hajlítható implantátumok lényege, hogy a szilikon gumihengerekben acél vagy ezüstsodrony van, és a penis ezek esetében a kello formára alakítható. Bár ezeket a társadalombiztosítás nem támogatja, áruk nem kevés beteg számára elérheto. A felfújható hidraulikus penis implantátumok esetében a barlangostestekbe üreges szilikon hengereket helyeznek, amelyek folyadékkal feltölthetok. A tartály a hasfal és a húgyhólyag között van, a folyadékot áramoltató pumpa pedig a herezacskóban. Ez a rendkívül bonyolult eszköz már milliós nagyságrendu, ami az árát illeti. Ez utóbbi a legbonyolultabb, legkényelmesebb, de a meghibásodási aránya is a legnagyobb. Elofordul, hogy a merev, vagy félmerev penisprotézisek esetén, ha nem megfelelo hosszúságúra szabjuk ezeket, akkor a makkba belefúródva használat közben abból kibújhatnak, ha pedig rövidebbre vágjuk, akkor a makk lesz petyhüdt, és nem lesz a hüvelybe bevezetheto. Mindenképp azoknak a betegeknek, akik teljes impotenciában szenvednek, ezek a penis protézisek kielégíto szexuális életet tudnak biztosítani.

A betegség hazánkban is százezreket érint, mely betegek nagy többsége még ma is kezeletlen.

Irodalomjegyzék:

1. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA, 1993;270(1):83-90.

2. Virág R.: Intracavernosal injection of papaverine for erectile failure. Lancet, 1982;ii:938

3. Rózsahegyi J. Rusz A.: A merevedési zavarok intracavernosus injekciós kezelése. LAM, 1997;7(3):154-160.

4. Goldstein I.: The Process of Care Model for the Evaluation and Treatment of Erectile Dysfunction in a Primary Care Setting. Sexual Dysfunction, 1999;1: 8-15.

5. Fekete F., Fábián E.: A hatékonyság és mellékhatások vizsgálata erekciós zavarok sildenafil kezelése során. Orvosi Hetilap, 2000. 141: 115-118.

6. Fekete F.: Erekciós zavarok. Springer Orvosi Kiadó, Budapest, 1999.

7. Az erectilis diszfunkció gyógyszeres kezelése. Orvostovábbképzo Szemle, 2002. szeptember (különszám).

Rusz A.: BPH és erektilis diszfunkció. Háziorvos Továbbképzo Szemle, 2003. szeptember.

Prof. Dr. Romics Imre

Semmelweis Egyetem

Urológiai Klinika

1082 Budapest, Ülloi út 78/b.

Forrás: http://www.medlist.com/HIPPOCRATES/V/5/316main.htm