Szexuálterápia és Párterápia

MEREVEDÉSI ZAVAROK (orvosi kézikönyv)

(Impotentia) A közösüléshez szükséges erectio kialakulásának vagy fennmaradásának hiánya. Az impotentia kifejezést a kevésbé pejorativ merevedési zavar (erectilis dysfunctio) helyettesíti. Becslések szerint az USA-ban 10-20 millió 18 éven felüli férfi lehet érintett. Az állapot praevalentiája a 40-70 éves férfiak között 52%, és az életkorral növekszik. A férfiak egész életükben sexualisan aktívak lehetnek; bár az ejaculatum mennyisége és ereje, valamint az izomtónus csökken, a merevedési zavar kialakulása az életkor elõrehaladásával nem szükségszerû, akár 70-80 éves korban sem.

Kóreredet

Ritkán, a merevedési zavar primaer (a betegnek sosem volt képes erectióra vagy annak fenntartására), amely csaknem mindig psychés tényezõk (sexualis bûntudat, az intimitástól való félelem, depressio, súlyos szorongás) következménye, és csak néha áll a háttérben biológiai tényezõ (általában alacsony testosteron szinttel kapcsolatos és a hypothalamus-hypophysis-gonad tengely betegségére utal). Secundaer merevedési zavarról akkor beszélünk, ha egy korábban erectióra képes személynek többé nincs merevedése. Utóbbi esetek több, mint 90%-a organicus eredetû.

A merevedési zavar leggyakoribb oka vascularis; további pathogeneticai tényezõk lehetnek a hormonalis betegségek, a gyógyszerszedés és a neurológiai kórképek. A bármely okból keletkezett átmeneti merevedési zavarra másodlagosan psychés tényezõk rakódhatnak, így a probléma összetetté válik. A merevedési zavar alkalmi is lehet, amely a helyszínnel, idõponttal, az adott partnerrel, néhány kudarcélménnyel és a megtépázott önbecsüléssel állhat kapcsolatban. Az organicus okhoz kapcsolódó psychés tényezõkrõl sohasem szabad megfeledkezni, és minden esetben figyelembe kell venni õket. Okai és következményei lehetnek a merevedési zavarnak.

Vascularis betegségek: A merevedési zavart okozó legfontosabb vascularis problémák közé tartozik a hímvesszõ arteriáinak atherosclerosisa, a venás elfolyás nem megfelelõ gátlódása (venás vér "elszökése"), vagy a kettõ kombinációja. Az életkorral és az alapbetegségek (pl. atherosclerosis, hypertonia) jelentkezésével az arteriák dilatatiója és a simaizmok elernyedése romlik, így csökken a hímvesszõbe kerülõ vér mennyisége. A venás vér elszökése megnehezíti a hímvesszõben az erectióhoz szükséges vérmennyiség visszatartását. Az atherosclerosist súlyosbító betegségek (pl. diabetes, dohányzás, hypertonia) növelik a merevedési zavarok praevalentiáját. Az értónust szabályozó anyagokról (pl. nitroxid) szerzett újabb ismereteink további terápiás lehetõségeket eredményezhetnek.

Hormonalis betegségek: A hormonalis problémák (pl. magas prolactin szint, hypo- és hyperthyreosis, Cushing-kór) merevedési zavarokat okozhatnak. Bár a hypogonadismus (alacsony testosterin szint és kevés élettanilag felhasználható testosteron) a libido csökkenésével jár, a testosteron és a merevedési képesség közötti kapcsolat nem tisztázott.

Gyógyszerszedés: Az esetek mintegy 25%-át gyógyszerek okozzák (lásd 220-1. Táblázat)

Neurológiai betegségek: A neurológiai betegségek (pl. agyvérzés, halánték lebeny eredetû görcsök, sclerosis multiplex, sensoros és autonom dysfunctio, gerincvelõ sérülés) gyakran állnak a merevedési zavarok hátterében.

A prostata transurethralis resectióján átesett férfiak 40%-ában fordulnak elõ erectiós problémák. Kiterjedtebb prostata mûtétek gyakrabban okoznak merevedési zavarokat. A prostata transurethralis resectióját gyakran követi retrograd ejaculatio (az ondó a húgyhólyagba áramlik) is.

Diagnózis

A teljes orvosi kivizsgálás része a gondos anamnesis (gyógyszerek, alkohol, dohányzás, diabetes, hypertonia, és atherosclerosis); a nemi szervek vizsgálata fibroticus kötegek és plaque-ok irányában (Peyronie-betegség); valamint a vascularis, hormonalis és neurológiai betegségek tüneteinek és jeleinek keresése.

A laboratóriumi vizsgálatok során mérni kell a vércukor szintet, a pajzsmirigy funkciót és a serum testosterin szintet (teljes és élettanilag felhasználható [nem-sexhormon kötõ globulin által kötött testosteron]). Hasznos lehet a luteinisáló hormon, folliculus stimuláló hormon és a prolactin szint meghatározása is; csupán a teljes testosteron koncentráció alapján a hypogonadismus megfelelõ diagnosztizálása nehézséget okoz.

Ha az eredet tisztázatlan, az éjszakai penis merevedési teszt (nocturnal penile tumescence - NPT) elvégzése segítséget jelenthet, de rendszerint nem az idõsebb betegekben. Idõseknek ugyanis megfelelõ erectio mellett kóros NPT tesztjük lehet, és fordítva. Az NPT epizódok gyakran az alvás REM (rapid eye movement) fázisaihoz társulnak. A beteg éjszakai erectióit speciális alvási laboratóriumban monitorizálhatják. Az éjszakai merevedések hiánya erõsen organicus ok mellett szól. Ugyanakkor az éjszakai merevedések megléte nem jelenti azt, hogy a beteg éber állapotban is megfelelõ erectiókra képes.

Segítséget jelenthet a vascularis indexek meghatározása. Például a hímvesszõ vérnyomás - felkar vérnyomás index (a penis systolés vérnyomása osztva a felkaron mért systolés vérnyomással) akár tünetmentes betegekben is elõre jelezhet egyéb, nagyobb vascularis eseményt (pl. agyvérzés, szívinfarctus).

Lényeges a depressio felderítése is, amely nem mindig nyilvánvaló. A Beck Depression Scale vagy a Yesavage Geriatric Depresssion Scale idõsebb emberekben egyszerûen és könnyen használható. A személyi kapcsolati rendszer felderítése szintén fontos. Amennyiben konfliktusra derül fény vagy a partnerrel való kommunikáció nehezült meg, a tanácsadás segítséget jelenthet.

Kezelés

Ha a kiváltó okot megtaláltuk (pl. prolactinoma, hypothyreosis), a terápiának az alapbetegségre kell irányulnia.

A gondos fizikális és laboratóriumi vizsgálat után az elsõ lépés a beteg megnyugtatása. Lényeges a hiedelmek és tévhitek eloszlatása. Minden erõfeszítést meg kell tenni azért, hogy a partnert is bevonjuk a probléma megoldásába. Számos megoldási lehetõséget kell a beteg számára felvázolni, hogy partnerével kiválaszthassa a számukra leginkább megfelelõt. A venás vér elszökése esetén fémbõl vagy mûanyagból készült leszorító gyûrûk, vagy csattal ellátott bõrszalagok (a sexboltokban penisgyûrüként árusítják) hasznosak lehetnek. Azonban e gyûrük nem segítenek, ha a betegnek nincsenek erectiói. Az organicus merevedési zavar kezelésében alkalmazzák a vacuummal merevedést elõidézõ eszközöket, amelyek negatív nyomás segítségével szívnak vért a penisbe, majd a hímvesszõ tövére kötött szalaggal és gyûrûvel fenntartják az erectiót; e módszer olyan stabil kapcsolatban élõ személyek esetében hatásos, akik heti 1-2 alkalommal közösülnek. A módszer néhány hátránya a hímvesszõ zúzódása, a penis végének lehûlése, valamint a spontaneitas hiánya.

A penisbe adott alprostadil (PGE1) injectio átlagosan mintegy 60 percig tartó erectiót eredményez. A beavatkozás veszélye a penissérülés, bevérzés és a priapismus (lásd a 219. fejezetet). A befecskendezett anyag mennyiségét az orvosnak úgy kell megállapítania, hogy a priapismus veszélye minimálisra csökkenjen; a beteg az injectiót otthon önmagának adja be. Intraurethralisan alkalmazott PGE1 esetén a priapismus incidenciája kisebb, mint a hímvesszõbe adott injectio esetén.

A sildenafil nemrég forgalomba került gyógyszer. Merevedést segítõ hatása úgy érvényesül, hogy fokozza a nitroxid hatását az erek simaizomzatára, így növeli a penis véráramlását. Merevedést kiváltó hatása olyannyira physiologiás, hogy csak egyidejû sexualis izgalom esetén hat. A gyógyszert a sexualis aktus elõtt 30-60 perccel kell bevenni, és kontraindikált olyan személyekben, akik nitratokat szednek; a gyógyszert szedõk mintegy 16%-ában fejfájást okoz.

A penis prothesis beültetése a merevedés visszaállítását eredményezi, azonban magában foglalja az anaesthesia, a fertõzés és a prothesis rossz mûködésének veszélyét. Néhány vizsgálatban az ?-blockoló yohimbin nem bizonyult hatékonyabbnak a placebónál. Psychogen merevedési zavarban hatékony, ugyanakkor a hypertonia és a májmûködési zavar korlátozza használatát.

A hypogonadismus testosteron kezelése lényegesen javítja a libidót. A testosteron injectiós vagy transdermalis formája elõnyben részesítendõ az oralissal szemben, amely jelentõsen növeli a májmûködési zavar kockázatát. A mellékhatások közé a polycythaemia (és a megnövekedett agyvérzés kockázat), gynecomastia, prostata megnagyobbodás és a Na, illetve vízvisszatartás tartozik. A haematocrit szintet 3 havonta, a prostata vizsgálatot, a prostata-specifikus antigén meghatározást és a májfunctiós teszteket szintén rendszeresen ismételni kell. Ha a haematocrit ?54%, a testosteron adását fel kell függeszteni; ha a beteg folytatni szeretné a testosteront, phlebotomia szükséges.

A szorongás és a depressio viselkedés- és egyéb terápiája, valamint a tanácsadás a kapcsolati zavarok megjavítására szintén a kezelés része. A partner problémáit (pl. atrophiás vaginitis, biztonságos sex) szintén számításba kell venni. A merevedési zavar nem elkerülhetetlen és megváltoztathatatlan.

Forrás: http://www.pointernet.pds.hu/tini/szex/merevedes/20080409134149927000000950.html