Merevedési zavar

A merevedési zavar rizikótényezői és vizsgálata
1992 óta a férfiak szexuális zavarainak meghatározása szerint erectilis dysfunctionak (ED) avagy merevedési zavarnak, illetve erekciós zavarnak nevezzük azt az állapotot, amikor a hímvessző szexuális aktushoz szükséges merevedése nem jön létre, nem kellő fokú, vagy nem tart kellő ideig, és ez az állapot legalább három hónapja fennáll, illetve visszatérően jelentkezik.

A merevedési zavar igen nagy arányban fordul elő szerte a világon. Az utóbbi évtizedig nem álltak pontos adatok rendelkezésünkre az erekciós zavar problémájával kapcsolatban. Az első megbízhatónak tekinthető, az Egyesült Államokban végzett Massachusettes Male Aging Study és az azóta elvégzett vizsgálatok azonban közel egyező százalékos előfordulást mutatnak, mely szerint a 40 és 70 év közötti férfiak kb. fele küzd valamilyen fokú erekciós zavarral.

A merevedési zavarok az életkor előrehaladtával egyre gyakoribbak. Az öregedés során a fiziológiai funkciók egyre fokozódó hanyatlását látjuk, a krónikus betegségek gyakrabban fordulnak elő, gyakoribbak a pszichés zavarok is, ezek bármelyike okozhat erekciós zavart. A hím nemi hormon (tesztoszteron) szintje is hanyatlik, mindemellett a tesztoszteront kötő fehérje (SHBG- Sexual Hormon Binding Globulin) szintje emelkedik. Olyan hormonális változások zajlanak, amelyek a tesztoszteronfüggő hatásokat, jelen esetben az erekciós zavart kiválthatják. A hím nemi hormonszint csökkenése a libidó (szexuális vágyakozás) csökkenését eredményezi, a szexuális aktivitás hanyatlását hozza és károsodnak az éjszakai erekciós merevedések is. Az izomtömeg csökkenése, a férfiak csontritkulásának megjelenése is a csökkenő tesztoszteronszint következménye. Az érzékszervek működése és a memória romlik, az alvászavarok és a depresszió gyakrabban fordul elő.

A krónikus betegségek jelentik a rizikófaktorok következő csoportját. A cukorbetegség egyrészt az érrendszer károsításával, de leginkább a beidegzés károsítása révén rontja a merevedési képességet, illetve erekciós zavar előfordulását teszi gyakorivá. Cukorbetegek körében négyszer gyakrabban fordul elő merevedési zavar. A prosztatabetegségek, ill. ezek kezelése is gyakorta vonja maga után merevedési zavar kialakulását. Erekciós zavar esetében, elsősorban a prosztatarák és annak gyógyszeres, vagy műtéti kezelése értendő. Ebben a betegségcsoportban a merevedési zavar rizikója háromszoros. Kb. 2,5-szer magasabb a rizikó perifériás érbetegségek esetén, a krónikus szívbetegség kétszeresre emelkedett kockázati tényezőt jelent. A vérzsírok kóros emelkedése és a magas vérnyomás közel egyformán befolyásolja merevedési zavar előfordulását, kb. másfélszeresére emelve ennek rizikóját. A pszichiátriai betegségek körében is gyakran találkozunk merevedési zavarral, ezek között kiemelkedő fontosságú a szexuális zavarokat igen jelentősen magával hordozó depresszió.

Életmódi faktorok is hatnak a merevedési képesség romlására, ebből adódóan az erekciós zavar előfordulására. A kövérség és az alkohol abúzus is kockázati tényezőt jelent. A dohányzás kétszeresére emeli a rizikóját, a cigarettázásról leszokott férfiaknál szignifikánsan ritkább a merevedési zavar, mint az aktív dohányosok körében. A károsodás az érfalban történik. Fiatalabbak között a tapasztalat hiánya és hamis etalon elképzelés vezethet merevedési zavarhoz. Testépítők bizonyos gyógyszerei, kábítószer-élvezet és rekreációs szerek használata is igen gyakran magában hordozza az erekciós zavar kockázatát. A magas vérnyomás kezelésében használt némely gyógyszer károsítja a merevedési funkciót, elsősorban a vízhajtók és a béta blokkolók között találhatók ilyen szerek.

A merevedést hasonlóan károsan befolyásolhatják a gyomorsavtúltengés némely gyógyszerei is (H2 receptor blokkolók bizonyos fajtái). Ezekre gondolni kell a magas vérnyomás, ill. a gyomorfekély, gyomorsavtúltengés kezelésének megtervezésénél, figyelembe véve persze azt a tényt, hogy a vérkeringés szabályozása előnyt élvez az erekciós zavar kérdésével szemben.

Kórisme (diagnózis)
A merevedési zavarok klasszikus felosztása alapján megkülönböztetünk két nagy csoportot, a szervi és a lelki (pszichés) merevedési zavart. A szakmai gyakorlat alapján tudjuk, hogy a két csoport keveredik egymással, tehát kevert eredetű erectilis dysfunctioval (erekciós zavar) találkozunk. A szervi okok között a hormonális-, éreredetű-, idegi (beidegzési) eredetű-, és anatómiai kórokokat különböztetünk meg, valamint ide soroljuk a gyógyszerek által előidézett erekciós zavart is. A pszichés eredet vonatkozásában a depresszió, a psychoszociális- és a párkapcsolati problémák a legfontosabbak. A kivizsgálás során tehát a kóreredet feltérképezése a célunk, annak eldöntése, hogy páciensünk szexuális zavarában milyen arányban oszlik meg a szervi és a lelki kóreredet.

A kórismézés természetesen más betegségekhez hasonlóan, erekciós zavar esetén is a kórtörténet felvételével kezdődik, amely ki kell térjen a szexuális szokásokra, hajnali merevedések meglétére és a szituáció-, ill. partnerfüggőségre is. Célszerű már ekkor tisztázni a férfi, ill. a pár elvárásait és ismertetni a kezelés várható eredményét. A fizikális vizsgálat és a prosztata vizsgálata, erekciós zavar esetén elengedhetetlen. A laborvizsgálatok során, a rutinvizsgálat mellett, célszerű az andrológiailag kiemelt fontosságú hormonok vizsgálata. Az első lépés a panaszok objektivizálása, ill. az erekciós zavar súlyosságának meghatározása terén ED kérdőívek segítségével történik. Nemzetközileg elfogadott és ajánlott az IIEF (International Index of Erectile Function) kérdőív. 31 nyelvre lefordított, validált módszer, 15 kérdést tartalmaz, amelyek a libidóra, merevedési képességre, a közösülésekre, orgazmusra, ejakulációra (ondókilövellés) és a szexuális élettel való elégedettségre kérdeznek. Az összpontszám alapján a merevedési zavart enyhe, közepes- és súlyos fokúként klasszifikálhatjuk. Létezik hazánkban egy egyszerűsített, erekciós zavarra vonatkozó, 5 kérdést tartalmazó, rövidített változat, az MMM (Merevedés Minőségi Mutatója). A kérdőívek alkalmasak a kezelés hatásosságának nyomon követésére is! Ezeket az általános alapvizsgálatokat követik a speciális, ún. célvizsgálatok.

Az erekciós zavar, vagy merevedési zavar diagnosztikája e téren az utóbbi években forradalmi változásokon ment keresztül. Az új kórismézési módszerek immár intézetünkben is rendelkezésünkre állnak, tehát már hazai tapasztalatokról is beszámolhatunk.

Korábban a merevedési zavar megítélése teljesen szubjektív volt, a páciens elmondása és értékelése alapján történt, ma már a merevedés paraméterei mérhetővé váltak. Ezáltal a folyamat objektív, nyomon követhető és ellenőrizhető az erekciós zavar területén.

Már a 70-es években próbálták objektivizálni a szexuális dysfunctiót, leginkább az éjszakai merevedés tűnt erre alkalmasnak. Ennek alapja az, hogy minden egészséges, potens férfinak éjszakai alvása során spontán merevedései jelentkeznek, általában 2-5 alkalommal. Ezek az erekciók az alvás REM (Rapid Eye Movement) fázisához kötődnek. Pontos szerepük a mai napig sem tisztázott, de tudjuk, hogy erekciós zavar esetén is - bár csökkent mértékben - de megtartottak. Az életkor előrehaladtával előfordulásuk csak enyhén csökken, az életkor az éjszakai erekciókat kevésbé befolyásolja, mint a szexuális aktus során létrejövő merevedés képességét, illetve az erekciós zavart. Az éjszakai erectilis akciók függnek a barlangos testek érfalaiban lévő simaizom-sejtek épségétől, az érrendszeri-, a beidegzési- és a hormonális rendszerek épségétől, a vegetatív státusztól és a szív- és érrendszeri egyensúlytól. Nem függnek viselkedési faktoroktól és szituációtól sem.

Kezdetben ezeket az éjszakai merevedéseket az ún. "bélyeg-módszer"-rel vizsgálták, amikor is az alvás után a hímvesszőre előző este felragasztott bélyegsor perforációját ellenőrizték, így vizsgálva, hogy volt-e éjjeli merevedés, ezáltal próbálták az erekciós zavar folyamatát ellenőrizni, illetve súlyosságát felmérni.

Ezekből, a kezdetleges módszerekből fejlődött ki a merevedés radiális paramétereinek mérésére szolgáló műszer: a RigiScan. A radiális paraméterek a hímvessző körfogata és keménysége. A vizsgálat során az alapadatok felvétele után a készülék rögzíti a 3 mm-t meghaladó körfogati eltéréseket, majd ilyenkor a pénisz nem fájdalmas megszorítása mellett a keménység változását is méri. Két vékony gyűrűszerű elektródát helyezünk a penis-gyökre és a makk alá közvetlenül. A vizsgálati módszer értékes információkat nyújt éjszakai méréskor az alvás során, vagy video-szexuális stimuláció (VSS) mellett. A mért adatok számítógépre kerülnek, majd értékelhetők és nyomtathatók, melyek hasznos információkat nyújtanak erekciós zavar esetén, ezáltal pontosabb diagnózis határozható meg.

A merevedés axiális-tengely irányú paramétereit a Digitális Inflectiós Rigidometerrel (DIR) vizsgáljuk.

Az ED laborban video stimuláció során létrejött merevedés axiális tengelyirányú, ún. tolóerejének mérését jelenti a módszer. A merev hímvesszőnél a "buckling pressure"- magyarul "bicsaklási ellenállást" regisztráljuk. A vizsgálat által feltérképezhetjük az erekció alkalmasságát a hüvelyi behatolásra, ezáltal pontosabb adatokhoz jutunk hozzá a fennálló erekciós zavart illetően.

Ezekkel a vizsgáló módszerekkel egyrészt bizonyítani tudjuk, hogy ténylegesen fennáll-e merevedési zavar, másrészt egy lépésben differenciáldiagnosztikai célt is szolgálnak, különbséget tudunk segítségükkel tenni a szervi- és a pszichés kóreredet között. Vizsgálati eredményeink rögzíthetők, alkalmasak a páciens és az erekciós zavar kezelése során fellépő változások nyomon követésére, objektíven vizsgálva a kezelés hatékonyságát. Ugyanakkor a kóreredet meghatározásának diagnosztikai értékén kívül sok esetben terápiás konzekvenciájuk is van.

Amennyiben a vizsgálatok során kiderül, hogy az erekciós zavarnak szervi oka van, a differenciáldiagnosztika továbbvitele szükséges, egyéb diagnosztikai módszerekkel különbséget kell tenni, hogy a szervi kóreredet ér-, vagy nem éreredetű, az érrendszeri eltéréseken belül artériás-, vagy vénás eredetű. Erre alkalmas egy speciális ultrahang vizsgálat (a pharmaco color Doppler ultrahang). Egy fájdalmatlan injekcióval a barlangos testbe olyan anyagot fecskendezünk, amely merevedést hoz létre, emellett mérjük a beáramlási csúcssebességet (Peak Flow Velocity), és a végdistolés áramlási sebességet (End Diastolic Velocity). A regisztrált eltérések alapján a vénás rendszer további Rtg. Kontroll alatt végzett vizsgálatokkal vizsgálható tovább, az artériás rendszer további vizsgálata is lehetséges.

Ezen eljárások indikációja a terápiás paletta kiszélesedésével beszűkült, ilyen vizsgáló módszert akkor célszerű végezni, ha az erekciós zavar kezelése várhatóan nem egyszerű, gyógyszeres terápia lesz.

A rendelkezésünkre álló diagnosztikus módszerekkel a merevedési zavarok megítélése lényegében változott. Bizonyítani tudjuk az erekciós zavar létét, behatárolhatjuk annak fokát, és egyre közelebb tudunk kerülni a kórok pontos megítéléséhez. Azokban az esetekben, amikor valamely rendszerbetegség, vagy betegségek alapján az erekciós zavar szervi oka egyértelmű, és bizonyított, hogy a merevedési zavarnak csak tüneti kezelése alkalmazható, az egyébként időigényes és nem olcsó diagnosztikai módszerek alkalmazásától eltekinthetünk, mivel ilyen esetben ezeknek nincs terápiás konzekvenciájuk.

A szervi- és pszichés kórokok elkülönítésére, érrendszeri - ezen belül artériás és vénás - és nem éreredetű kóreredet differenciálására, a kezelés hatékonyságának nyomon követésére azonban ezek a módszerek nélkülözhetetlenek, objektivitásukkal a minimális invazivitásra való törekvést szem előtt tartva, óriási fejlődést jelentenek az erekciós zavar tényeken alapuló orvoslásában.

Gyógyszeres kezelés
Ma már hazánkban is kaphatók a merevedési zavar kezelésére szájon át adható korszerű gyógyszerek.

Forgalomban vannak még szájon át szedhető egyéb gyógyszerek és gyógyhatású készítmények. Különböző állati és növényi kivonatok, kenőcsök többnyire hozzáférhetők, melyek legtöbbje alkalmas az erekciós zavar kezelésére.

Vákuumkezelés
A világ egy részén a legkedveltebb eljárások közé tartozik erekciós zavar kezelésére. Magyarországon is ismert kezelési forma, az utóbbi években egyre többen használják. Általában stabil kapcsolatban élők használják szívesebben. Kezelésének menetét meg kell tanulniuk és be kell gyakorolniuk. Idősebb korban inkább kedvelt eljárás.

A vákum-eszköz a hímvesszőre negatív nyomást gyakorolva eredményez kb. 20-30 perces erectiót. A merevedés létrejötte után az eszközről a penis tövére egy gumigyűrűt húzunk, mely ez időtartam alatt fenntartja a merevedést, ezáltal a felhasználó képes elkerülni az erekciós zavar okozta kellemetlenségeket.

Mellékhatásai közül a fájdalom és a hosszabb használat során jelentkező ejaculatiós (ondókilövellési) problémák emelhetők ki.

Több készülék kapható hazánkban, más-más minőségben és árfekvésben.

Barlangos test injekciós kezelés
A gyógyszeres kezelés elérhetősége révén vesztett szerepéből, de továbbra is a merevedési zavar kezelésének egyik alappillére.

Azokban az esetekben alkalmazzuk, amikor az erekciós zavar problémájával küzdő beteg egyéb szervi- vagy szervrendszeri eltérések miatt szájon adható kezelésben nem részesülhet, illetve amikor súlyos, kombinált kezelést igénylő magas vérnyomás és cukorbetegség esetén, a szájon át történő kezelés nem eléggé hatékony, ezáltal az erekciós zavar problémája nem oldható meg másként.

Jelentős a szerepe a merevedési zavarok diagnosztikájában (l. pharmaco color Doppler penis UH) is.

Korábban erre a célra papaverin injekciót alkalmaztunk, az utóbbi években azonban ennek mellékhatásai miatt az erekciós zavar kezelésben egyértelműen a prostaglandin E1 - Caverject vette át a vezető szerepet. Emellett ugyanis ritkán fordul elő szövődmény, míg a papaverin-kezelés során a priapismus (szexuális ingerek által nem kísért, fájdalmas, hosszan tartó kóros merevedés), göbképződés jóval gyakrabban észlelhető.

Napjainkban Magyarországon is beszűkült a papaverin használata, azokban az esetekben azonban, amikor a beteg az így ráháruló anyagi terhet nem tudja vállalni, körültekintően és rendszeres kontrollal alkalmazzuk erekciós zavar megoldására.

Magyarországon a prostaglandin E1 Caverject injekcióként kerül forgalomba 10 és 20 mg kiszerelésben. A dózis beállítása szakorvos feladata, ez idő alatt az erekciós zavar problémájával szenvedő beteg a kezelést elsajátíthatja, majd utána otthonában egyedül alkalmazhatja. A Caverject ún. prefilled (gyárilag előkészített) kiszerelésben is kapható, megkönnyítve így a módszer rutinszerű használatát, ezáltal az erekciós zavar megszüntetését.

Ellenjavallatát a szerrel szembeni allergia és a priapismusra való hajlam képezi. Nem javasolt adni olyan betegnek, akinek kézügyessége nem teszi lehetővé a megbízható használatot. Alvadásgátló kezelés esetén körültekintően válogatott esetekben alkalmazható a szükséges laborvizsgálatok rendszeres kontrollja mellett. A beteget az esetleg várható szövődmények lehetőségéről részletesen tájékoztatni kell. Az injekció beadása után 4 óra alatt nem szűnő merevedés esetén azonnali szakintézeti ellátás szükséges.

Műtéti kezelés
Korábban érsebészeti rekonstrukciós műtéteket végeztek olyan férfiaknál, akiknél az elvégzett komplex vizsgálatok során az erekciós zavar alapvető okaként a vér beáramlásának zavarát találták. A műtét megterhelő, sok szövődménnyel és csekély eredménnyel jár, így napjainkban már általában sehol sem végzik.

A konzervatív kezelésre nem reagáló pácienseknél, korrekt kivizsgálás során igazolt vénás kiáramlás zavara (vénás szökés) esetén szóba jön a tágult vénák műtéti ellátása. Ilyenkor az erekciós zavar lehetősége valamelyest csökken, illetve a merevedési funkció időlegesen javul, a férfiak a műtét után általában jobban reagálnak az egyéb kezelési lehetőségekre.

Protézis beültetés
Azokban az esetekben, amikor a merevedési zavar kezelésében egyéb módszer sikerrel nem alkalmazható, korrekt kivizsgáláson nyugvó komplett tüneti kezelés sikertelensége után jöhet szóba protézis-implantáció mérlegelése, mely az erekciós zavart valamelyest ellensúlyozza.

A protézisek 3 fajtáját használjuk: állandóan merev (rigid), elhajlítható (malleábilis) és felpumpálható (inflatábilis).

Az inflatábilis eszköz biztosítja a leginkább a természeteshez hasonlító merevedést, vizsgálatok szerint használata során a megelégedettség is magasabb az addig erekciós zavarral küzdő páciensek körében.

Az idegentestként megélt beültetés mellett a fertőződés kikerülésére kell a legnagyobb hangsúlyt fordítani. Ilyen esetekben többször fordul elő a kilökődés, ill. a protézis eltávolításának szükségessége. Ez gyakrabban történik cukorbetegek körében.

További szövődmény lehetősége a protézis által okozott erózió, esetenként szöveti roncsolódás, perforáció (makk, húgycső).

Szexuálpszichológia
A tisztán psychés eredetű erekciós zavar kezelésén kívül gyakorta kiegészítő terápiaként kerül sor a szexuálpszichológus bevonására. A kezelés igen időigényes, és itt a legnagyobb az ún. "drop out rate", amikor is a terápia során, ez erekciós zavar meglétekor, a beteg a kezelést nem folytatja.

Jelentős az orgazmus és ejaculatiós zavarok kezelésében is. Általában párterápiaként folyik, mellette a merevedési zavar egyéb kezelései is végezhetők.

A merevedési zavar igen nagy arányban fordul elő szerte a világon. Az utóbbi évtizedig nem álltak pontos adatok rendelkezésünkre erre vonatkozóan. Az első megbízhatónak tekinthető , az Egyesült Államokban végzett Massachusettes Male Aging Study és az azóta elvégzett vizsgálatok azonban közel egyező százalékos előfordulást mutatnak, mely szerint a 40 és 70 év közötti férfiak kb. fele küzd valamilyen fokú szexuális zavarral.

A merevedési zavarok az életkor előrehaladtával egyre gyakoribbak. Az öregedés során a fiziológiai funkciók egyre fokozódó hanyatlását látjuk, a krónikus betegségek gyakrabban fordulnak elő, gyakoribbak a pszichés zavarok is . A hím nemi hormon (tesztoszteron) szintje is hanyatlik, mindemellett a tesztoszteront kötő fehérje (SHBG- Sexual Hormon Binding Globulin) szintje emelkedik. Olyan hormonális változások zajlanak, amelyek a tesztoszteronfüggő hatásokat károsítják. A hím nemi hormonszint csökkenése a libido (szexuális vágyakozás) csökkenését eredményezi, a szexuális aktivitás hanyatlását hozza és károsodnak az éjszakai merevedések is. Az izomtömeg csökkenése, a férfiak csontritkulásának megjelenése is a csökkenő tesztoszteronszint következménye. Az érzékszervek működése és a memória romlik, az alvászavarok és a depresszió gyakrabban fordul elő.

A krónikus betegségek jelentik a rizikófaktorok következő csoportját. A cukorbetegség egyrészt az érrendszer károsításával, de leginkább a beidegzés károsítása révén rontja a merevedési képességet. Cukorbetegek körében négyszer gyakrabban fordul elő merevedési zavar. A prosztatabetegségek ill. ezek kezelése is gyakorta vonja maga után merevedési zavar kialakulását. Itt elsősorban a prosztatarák és annak gyógyszeres, vagy műtéti kezelése értendő. Ebben a betegségcsoportban a merevedési zavar rizikója háromszoros. Kb. 2,5-szer magasabb a rizikó perifériás érbetegségek esetén, a krónikus szívbetegség kétszeresre emelkedett kockázati tényezőt jelent. A vérzsírok kóros emelkedése és a magas vérnyomás közel egyformán befolyásolja szexuális zavarok előfordulását, kb. másfélszeresére emelve ennek rizikóját. A pszichiátriai betegségek körében is gyakran találkozunk merevedési zavarral, ezek között kiemelkedő fontosságú a szexuális zavarokat igen jelentősen magával hordozó depresszió.

Életmódi faktorok is hatnak a merevedési képesség romlására. A kövérség és az alkohol abúzus is kockázati tényezőt jelent. A dohányzás kétszeresére emeli a rizikóját, a cigarettázásról leszokott férfiaknál szignifikánsan ritkább a merevedési zavar, mint az aktív dohányosok körében. A károsodás az érfalban történik. Fiatalabbak között a tapasztalat hiánya és hamis etalon elképzelés vezethet merevedési zavarhoz. Testépítők bizonyos gyógyszerei, kábítószer-élvezet és rekreációs szerek használata is kockázati tényező. A magas vérnyomás kezelésében használt némely gyógyszer károsítja a merevedési funkciót, elsősorban a vízhajtók és a béta blokkolók között találhatók ilyen szerek.

A merevedést hasonlóan károsan befolyásolhatják a gyomorsavtúltengés némely gyógyszerei is (H2 receptor blokkolók bizonyos fajtái). Ezekre gondolni kell a magas vérnyomás ill. a gyomorfekély, gyomorsavtúltengés kezelésének megtervezésénél, figyelembe véve persze azt a tényt, hogy a vérkeringés szabályozása előnyt élvez.

Forrás: http://www.korutiorvosicentrum.hu/urologia-andrologia/merevedesi-zavar

Hasznos olvasmányok, cikkek, szemelvények
Magyar Szexuálterápiás és Párterápiás Egyesület
MENÜ
_______________________________________________
Főoldal
_______________________________________________
Olvasmányok - Párterápia
_______________________________________________
Olvasmányok - Szexualitás
_______________________________________________
Szexuálterápia, Szexuális zavarok
_______________________________________________
SZEXUÁLIS FUNKCIÓZAVAROK
_______________________________________________
Férfi orgazmus zavar
(gátolt férfi orgazmus, gátolt magömlés, retardált ejakuláció, elégtelen magömlés, megkésett ejakuláció)
_______________________________________________
Korai ejakuláció
(korai magömlés, korai orgazmus, ejaculatio praecox)
_______________________________________________
Potenciazavar
(erekciós zavar, erektilis diszfunkció (téves nevén: impotencia)
_______________________________________________
Női orgazmus zavarai
(orgazmus hiánya vagy késése, orgazmusképtelenség, gátolt női orgazmus, anorgazmia)
_______________________________________________
Szexuális averzió, szexuális fóbia (nem csupán szexuális "gátoltság", "gátlásosság")
_______________________________________________
Csökkent nemi vágy
(hypoaktív szexuális vágy zavar, ISD, libidócsökkenés, alacsony szexuális vágy)
_______________________________________________
Vaginizmus, hüvelygörcs
_______________________________________________
Fájdalomérzés szex alatt, előtt, közben (Dyspareunia, fájdalmas közösülés)
_______________________________________________
Nehéz elélvezés: A szexuális ingerlésre adott csökkent válasz

Olvasmányok, Érdekességek